Приложение N 3. Письменное заявление кандидата о согласии баллотироваться кандидатом с обязательством в случае его избрания прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности Главы Республики Саха (Якутия)

Приложение N 3
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Саха (Якутия)
от 25 мая 2023 г. N 14/3-7

(рекомендуемая форма)

                                              В Центральную избирательную

                                                        комиссию

                                                Республики Саха (Якутия)

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Главы     Республики

Саха (Якутия) избирательному объединению ________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование политической партии либо ее регионального отделения,

________________________________________________________________________.

       выдвинувшей (выдвинувшего) кандидата на должность Главы

                   Республики Саха (Якутия))

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом Главы Республики Саха (Якутия).

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Главы Республики Саха (Якутия).

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____ _________ ______ года, место рождения - ____________

.              (день) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

    (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                   заменяющему паспорт гражданина

________________________________________________________________________,

                            Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

________________________________________________________________________,

          иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                     строения и т.п., квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

.                     (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                           гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

.                                              (серия, номер паспорта

                                                   или документа,

________________________________________________________________________,

         заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

.              (дата выдачи, наименование или код органа,

                       выдавшего паспорт или документ,

________________________________________________________________________,

         заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН*(1) - ____________________________, СНИЛС __________________________,

.          (идентификационный номер

        налогоплательщика (при наличии)

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование*(2) - ______________________________________

                                       (сведения о профессиональном

                                        образовании (при наличии)

_________________________________________________________________________

       с указанием организации, осуществляющей образовательную

                   деятельность, года ее окончания

________________________________________________________________________,

      и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -___

_________________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

                  отсутствия основного места работы

________________________________________________________________________,

                    или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

  сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

                    и наименование соответствующего

________________________________________________________________________,

    представительного органа, депутатом которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

   (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

                     или имеется судимость;

________________________________________________________________________,

   если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия

                      или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

    (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, либо

________________________________________________________________________,

         кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

_________________________________________________________________________

     (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

                    общественному объединению,

________________________________________________________________________.

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

__________________________      _________________________________________

(подпись собственноручно)         (фамилия, имя, отчество указываются

                                       кандидатом собственноручно)

                                       __________________________________

                                           (дата внесения подписи

                                            указывается кандидатом

                                                собственноручно)

------------------------------

*(1) При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

*(2) При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

------------------------------

Примечания.

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова "снята" и дата снятия или слова "погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость".

6. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

7. Кандидат, аффилированный с иностранным агентом, - кандидат, который не является иностранным агентом и который в период, составляющий два года до дня официального опубликования (публикации) решения о назначении выборов, и (или) в период избирательной кампании на соответствующих выборах:

входит (входил) в состав органов юридического лица - иностранного агента и (или) является (являлся) его учредителем, членом, участником, руководителем либо работником;

входит (входил) в состав органов незарегистрированного общественного объединения, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица - иностранных агентов и (или) является (являлся) их учредителем, членом, участником, руководителем.

12. Кандидат, являющийся иностранным агентом, - кандидат, являющийся физическим лицом, которое включено в реестр иностранных агентов.