Приложение N 17. Письменное заявление кандидата об отзыве доверенных лиц

Информация об изменениях:

Приложение 17 изменено. - Постановление Центральной избирательной комиссии Республики Саха (Якутия) от 13 июня 2024 г. N 74/9-7

См. предыдущую редакцию

Приложение N 17
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Саха (Якутия)
от 25 мая 2023 года N 14/3-7
(в редакции постановления
Центральной избирательной
комиссии Республики Саха (Якутия)
от 13 июня 2024 года N 74/9-7)
(с изменениями от 13 июня 2024 г.)

                                   В ____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по   финансовым  вопросам

кандидата на должность главы муниципального образования "________________

_______________________ ________" (кандидата в депутаты представительного

органа муниципального образования "__________________________") _________

________________________________________________________________________.

.                      (фамилия, имя, отчество)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______________ _________________ ____________        года,

.                 (число)          (месяц)          (год)

место рождения _________________________________________________________,

                (указывается место рождения согласно паспорту или

                    документу, заменяющему паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

    .(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

.     иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

вид документа ______________, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

.        (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

      заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,

     выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство ________________________________,

основное место работы или службы, должность, род занятий ________________

                                    (наименование основного места работы

________________________________________________________________________,

       .или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

                            (номер телефона)

Подтверждаю, что не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 13.2 статьи 35 Федерального закона N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" ¹.

                                                 (подпись)  (дата)

В соответствии с пунктом 13.2 статьи 35 Федерального закона N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" уполномоченными представителями кандидатов не могут быть лица, включенные в реестр иностранных агентов, лица, сведения о которых включены в единый реестр сведений о лицах, причастных к деятельности экстремистской или террористической организации.