Приложение N 15. Список доверенных лиц кандидата на должность Главы Республики Саха (Якутия)

Приложение N 15
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Саха (Якутия)
от 25 мая 2023 г. N 14/3-7

(обязательная форма)

                                           В Центральную избирательную

                                        комиссию Республики Саха (Якутия)

Список
доверенных лиц кандидата на должность Главы Республики Саха (Якутия)

     1. __________________, дата рождения - ______ ________ _______ года,

    (фамилия, имя, отчество)              (число)   (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                            (серия, номер паспорта или

                                         документа, заменяющего паспорт

                                               гражданина Российской

                                                    Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

         (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                     отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                       или муниципальной службе)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                                        района, города, иного

________________________________________________________________________,

           населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                     строения и т.п., квартиры)

2. ...

3. ...

Кандидат на должность

Главы Республики Саха (Якутия)

                              __________ _________________ ______________

                              (подпись) (инициалы, фамилия)   (дата)

Примечания.

1. В строке "вид документа" указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации, в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Адрес места жительства указывается в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.