Приложение N 5. Заявление выдвинутого избирательным объединением о назначении своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам

Приложение N 5
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Саха (Якутия)
от 25 мая 2023 г. N 14/3-7

(рекомендуемая форма)

                                     В Центральную избирательную комиссию

                                                 Республики Саха (Якутия)

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

выдвинутый избирательным объединением _______________________ на  выборах

Главы Республики Саха (Якутия)",     назначаю    своим     уполномоченным

представителем (уполномоченными представителями) по финансовым вопросам:

     1. ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

дата рождения - ___________ __________ _____________ года,

                  (число)    (месяц)       (год)

вид документа - ________________________________________________________,

                     (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                (серия, номер паспорта

                                                    или документа,

________________________________________________________________________,

            заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                       паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      района, города,

________________________________________________________________________,

        иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона - _______________________________________________________.

                           (указывается с телефонным кодом)

2. ...

Объем передаваемых полномочий уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) указан в прилагаемой (прилагаемых) нотариально удостоверенной доверенности (удостоверенных доверенностях).

Приложение:

1. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата (нотариально удостоверенные доверенности на уполномоченных представителей по финансовым вопросам кандидата), _____ штук на _____ листах.

2. Письменное согласие уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам кандидата осуществлять указанную деятельность, _____ штук на _____ листах.

3. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации (оригинал паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации, предъявляется при представлении в Центральную избирательную комиссию Республики Саха (Якутия) документов для регистрации уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам).

Кандидат      __________________ _________________________________________

                 (подпись)                      (инициалы, фамилия)

                                                   _______________________

                                                          (дата)