Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 27.06.2024 N 2030-па

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений по
договорам социального найма гражданам, состоящим
на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                               Заявление

                    о предоставлении жилого помещения

                      по договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

_________________________________________________________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

код подразделения:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить  муниципальную  услугу "Предоставление жилых помещений

по договорам  социального найма гражданам,  состоящим на учете в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

                      +-+                                       +-+

    3. Проживаю один  | |    Проживаю совместно с членами семьи | |

                      +-+                                       +-+

                      +-+

    4. Состою в браке | |

                      +-+

Супруг:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

код подразделения:

_________________________________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родителя ____________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родителя ____________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родителя ____________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

                    +-+

    6. Имеются дети | |

                    +-+

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

Проживающие с заявителем

совершеннолетние и дееспособные члены семьи:

                            ________________ ____________________________

                               (подпись)                (ФИО)

                            ________________ ____________________________

                               (подпись)                (ФИО)

                            ________________ ____________________________

                               (подпись)                (ФИО)

                            ________________ ____________________________

                               (подпись)                (ФИО)

                            ________________ ____________________________

                               (подпись)                (ФИО)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить (выдать):

	в Учреждении в форме документа на бумажном носителе;
	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении о предоставлении муниципальной услуги, в форме документа на бумажном носителе;
	в МФЦ в форме документа на бумажном носителе или документа, составленного и заверенного МФЦ, подтверждающего содержание электронного документа (указанным способом результат муниципальной услуги выдается, если заявление о предоставлении муниципальной услуги подается через МФЦ)
	в форме электронного документа через личный кабинет ЕПГУ (указанным способом результат муниципальной услуги выдается, если заявление о предоставлении муниципальной услуги подается через ЕПГУ)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  даю  свое  согласие  на  обработку  указанных  в

настоящем   заявлении  и  представленных  документах  своих  персональных

данных в целях предоставления настоящей муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Заявитель Дата ____________ ________________ ____________________________

                               (подпись)                (ФИО)