Приложение N 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для физических лиц, индивидуальных предпринимателей

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N заявления (39)
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица) (40)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Заявление

Прошу внести изменения в разрешение на строительство с целью продления срока действия такого разрешения

от "__" ________ 20__ г. N ____________________________

_____________________________________________________________________

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу:_______________________________________

_____________________________________________________________________

(город, район, улица, номер участка)

_____________________________________________________________________

сроком на ________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено ______________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа)

от "__" _________________ г. N __________

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_____________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_____________________________________________________________________

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ____________ г. N ________, и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___ от "__" ____________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ______________________________ за N ______ от "__" _________________ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена _________________ за N ________ от "__" ______ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

_____________________________________________________________________

(банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N ___________

_____________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН,

_____________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_____________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_____________________________________________________________________

от "__" ______________ г. N _____________

Производителем работ приказом ___________ от "__" _________ г.

N ______

назначен_____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________специальное образование и стаж работы в

(высшее, среднее)

строительстве _______ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _____ г. N ___

будет осуществляться ________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и

_____________ _______________________________________________________

почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_____________________________________________________________________

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_____________________________________________________________________

(наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "__" _____________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан									Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус			Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом							Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО