Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для физических лиц, индивидуальных предпринимателей

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N заявления (31)
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица) (32)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Заявление

Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) от "__" _________ 20__ г. N ________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу:________________________________________

_____________________________________________________________________

(город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца (ев).

В связи с тем, что _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения об измененных проектных характеристиках объекта капитального строительства:

Общая площадь (кв.м):		Площадь участка (кв.м):
Объем (куб.м):		В том числе подземной части (куб.м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв.м):

Право на пользование землей закреплено

_____________________________________________________________________

(наименование документа)

от "__" ___________ г. N ________________.

Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на выполнение

проектных работ, закрепленное

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" __________ г. N ____________, и согласованы в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___от "__" _________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована

_____________________________________________________________________

(наименование организации)

за N _________ от "__" _____________ г.

Проектно-сметная документация утверждена ______________ за N ____ от "__" _____________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет

осуществляться ______________________________________________________

(банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "__" _________ 20__ г. N ______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ФИО руководителя, номер телефона,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

от "__" __________ г. N ________

Производителем работ приказом ________ от "__" _________ г. N

назначен ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _____________ специальное образование и стаж работы в

(высшее, среднее)

строительстве __________ лет

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ____ г. N ________

будет осуществляться ________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический

и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_____________________________________________________________________

(наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "__" ______________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО