Приложение N 2. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта
и государственной социальной помощи
в виде ежегодной единовременной
денежной выплаты"

                                    Руководителю органа социальной защиты

                                                                населения

                                    _____________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                    адрес проживания ____________________

                                    _____________________________________

                                    паспортные данные

                                    _____________________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  мне (моей семье) государственную социальную помощь в

соответствии  с  Законом  Калужской области "О государственной социальной

помощи в Калужской области":

1. На основании социального контракта;

2. В виде ежегодной единовременной денежной выплаты.

(нужное подчеркнуть).

Сообщаю:

N	Сведения о составе семьи	Сведения о доходах (в руб.) и принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности имуществе	Сведения о предоставлении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг
1
2
3
4
5
6
7

     К    настоящему   заявлению  прилагаю  копии  следующих  документов,

подтверждающих  право  на  получение  государственной социальной помощи в

соответствии  с  Законом  Калужской области "О государственной социальной

помощи в Калужской области" (нужное отметить):

     - Паспорт гражданина РФ;

     - Справка о составе семьи;

     - Сведения о доходах;

     -  Сведения  о принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности

имуществе;

     -  Сведения  о  регистрации  по  месту жительства или регистрации по

месту пребывания от Министерства внутренних дел Российской Федерации;

     -   Сведения  о  регистрации  в  установленном  порядке  в  качестве

безработного от органа службы занятости населения;

     -  Документ,  подтверждающий  необходимость  осуществления  ухода за

инвалидом  I  группы,  либо  за  престарелым,  нуждающимся  в  постоянном

постороннем  уходе,  либо  за  ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет от

медицинской  организации  (в отношении заявителей, осуществляющих уход за

инвалидом   I  группы,  за  престарелым,  нуждающимся  в  соответствии  с

заключением  медицинской  организации  в постоянном постороннем уходе или

осуществляющих уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет);

     -  Документ,  подтверждающий  осуществление  ухода  за  ребенком  до

достижения    им  трехлетнего  возраста  от  медицинской  организации  (в

отношении  заявителей,  осуществляющих  уход за ребенком до достижения им

трехлетнего возраста);

     -  Документ, подтверждающий осуществление ухода за ребенком не более

чем  до достижения им шестилетнего возраста от медицинской организации (в

отношении  заявителей,  осуществляющих  уход за ребенком, который требует

ухода    в   течение  времени,  определенного  в  медицинском  заключении

врачебной    комиссии   медицинской  организации,  но  не  более  чем  до

достижения им шестилетнего возраста);

     -  Документ,  подтверждающий обучение в