Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку...

     (Форма)

                                   от ___________________________________

                                  (полное наименование юридического лица)

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении субсидии (наименование юридического лица)

     ОГРН: ______________________________________________________________

     Наименование регистрирующего органа: _______________________________

     Дата регистрации: __________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

     КПП: _______________________________________________________________

     Р/сч получателя субсидии: __________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     К/сч банка: ________________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

     Телефон: ___________________________ Факс: _________________________

     Web-сайт: __________________________ E-mail: _______________________

     Прошу   предоставить   субсидию    на    строительство    инженерной

инфраструктуры к территории жилого комплекса "ЛСР. Ржевский лес" в рамках

государственной программы Ленинградской области "Обеспечение  устойчивого

функционирования и развития коммунальной и  инженерной   инфраструктуры и

повышение энергоэффективности в Ленинградской области" в сумме ___ (руб.)

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                    (наименование юридического лица)

не  имеет  (или  не  превышает  размер, определенный пунктом 3 статьи  47

Налогового кодекса Российской Федерации) задолженности по уплате налогов,

сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и  сборах

в бюджеты бюджетной системы  Российской Федерации;

     не имеет просроченной задолженности по возврату в  областной  бюджет

Ленинградской области субсидий, бюджетных инвестиций,  предоставленных  в

том  числе  в  соответствии  с  иными  правовыми  актами,  а   также иной

просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам

перед Ленинградской областью;

     не находится в процессе реорганизации,  ликвидации,   банкротства; в

реестре    дисквалифицированных    лиц     отсутствуют     сведения     о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере юридического лица;

     не является  иностранным  юридическим  лицом,  в  том  числе  местом

регистрации которого является государство или  территория,   включенные в

утверждаемый  Министерством  финансов   Российской   Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные  компании),  а

также российским юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале

которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний  в  совокупности  превышает   25   процентов       (если иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации);

     не находится в реестре  недобросовестных  поставщиков  (подрядчиков,

исполнителей) в связи с отказом от исполнения заключенных государственных

(муниципальных) контрактов о поставке товаров, выполнении работ, оказании

услуг  по  причине  введения  политических  или   экономических   санкций

иностранными  государствами,  совершающими  недружественные    действия в

отношении  Российской  Федерации,  граждан   Российской     Федерации или

российских юридических лиц, и (или) введения иностранными  государствами,

государственными объединениями и (или) союзами и  (или)  государственными

(межгосударственными)    учреждениями    иностранных       государств или

государственных  объединений  и   (или)   союзов   мер   ограничительного

характера;

     не находится в перечне организаций и  физических  лиц,  в  отношении

которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности

или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в  отношении

которых имеются сведения об  их  причастности  к  распространению  оружия

массового уничтожения;

     не получает средства из областного бюджета Ленинградской области  на

основании  иных  нормативных  правовых  актов  Ленинградской   области на

реализацию проекта;

     гарантирует целевое использование субсидии и  достижение  результата

предоставления субсидии.

     Все сведения и документы, представленные в целях получения субсидии,

являются подлинными и достоверными.

     Даю согласие на проверку и обработку  вышеуказанной  информации,  на

публикацию информации о юридическом  лице  на  едином  портале  бюджетной

системы Российской  Федерации  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет".

     Решение о предоставлении субсидии либо об  отказе  в  предоставлении

субсидии (отклонении заявки) прошу направить:

     в   форме    электронного    документа,       подписанного усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  в  соответствии  с  федеральным

законодательством;

     в форме документа на бумажном носителе.

     Приложение:

     1.

     2.

     3.

Руководитель

юридического лица            _________________  _________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

"___" _________ 20_ года