Приложение 1. Форма N Р21002 "Заявление о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства"

Приложение N 1

Утверждено приказом МНС РФ

от 3 декабря 2003 г. N БГ-3-09/664

                                                            /-----------\

                                                    Форма N |Р|2|1|0|0|2|

                                                            \-----------/

                                                            /-----------\

В _______________________________________________________   |           |

     (наименование регистрирующего органа)                  \-----------/

                                                                (код)

                                Заявление

               о государственной регистрации крестьянского

                         (фермерского) хозяйства

1.	Данные о главе крестьянского (фермерского) хозяйства (на русском языке)
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество (при наличии)

2.	Данные о главе крестьянского (фермерского) хозяйства (заполняются латинскими буквами)*
2.1	Фамилия
2.2	Имя
2.3	Отчество (при наличии)

3.

Пол

4.	Сведения о рождении
4.1	Дата рождения
4.2	Место рождения

5.	Гражданство
5.1	Гражданин Иностранный Лицо без Российской Федерации гражданин гражданства /-----\ /-----\ /-----\ | | | | | | \-----/ \-----/ \-----/ (нужное отметить знаком - "V")
5.2	Страна, гражданином которой является физическое лицо**

6.	Место жительства в Российской Федерации
6.1	Почтовый индекс
6.2	Субъект Российской Федерации
6.3	Район
6.4	Город
6.5	Населенный пункт
6.6	Улица (проспект, переулок и т.д.)
6.7	Номер дома (владение)
6.8	Корпус (строение)
6.9	Квартира (офис)

7.

Контактный телефон

7.1

Код

7.2 Телефон

7.3 Факс

______________________________

     * Заполняется иностранным гражданином или лицом без  гражданства  на

основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем  личность  в

соответствии с законодательством Российской Федерации

     ** Заполняется иностранным гражданином

                                                                    /---\

                                                          Страница  |0|2|

                                                                    \---/

                                                            /-----------\

                                                    Форма N |Р|2|1|0|0|2|

                                                            \-----------/

8.	Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*
8.1	Вид документа, удостоверяющего личность
8.2	Серия	8.3		Номер						8.4	Дата выдачи
8.5	Кем выдан
8.6	Код подразделения					-

9.	Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним**
9.1	Наличие Вступление Принятие судом Принятие согласия в брак решения об органами опеки родителей, объявлении и усыновителей физического попечительства или попечителя лица полностью решения об на дееспособным объявлении осуществление физического предприниматель- лица полностью ской дееспособным деятельности /-----\ /-----\ /-----\ /-----\ | | | | | | | | \-----/ \-----/ \-----/ \-----/ (нужное отметить знаком - "V")
9.2	Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним
9.3	Номер документа
9.4	Дата выдачи
9.5	Кем выдан

10.	Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства ***
10.1	Вид документа
10.2	Номер документа
10.3	Дата выдачи
10.4	Кем выдан

11.	Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации***
11.1	Вид на жительство Разрешение на временное проживание /-----\ /-----\ | | | | \-----/ \-----/ (нужное отметить знаком - "V")
11.2	Номер документа
11.3	Дата выдачи
11.4	Кем выдан
11.5	Срок действия разрешения
11.6	Действителен по (для вида на жительство)

______________________________

     * Заполняется гражданином Российской Федерации

     **   Заполняется   в   случае,   если   физическое     лицо является

несовершеннолетним

     *** Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства

                                                                    /---\

                                                          Страница  |0|3|

                                                                    \---/

                                                            /-----------\

                                                    Форма N |Р|2|1|0|0|2|

                                                            \-----------/

12.	Представлены документы в соответствии со статьей 22.1 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" Перечень документов указывается в листе А Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам /------------------------\ Заявитель| | \------------------------/ (подпись)
12.1	ИНН заявителя (при его наличии)

13.	Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"
13.1	Подпись заявителя свидетельствую Нотариус /-----------------------\ М.П. | | \-----------------------/ (подпись)
13.2	ИНН нотариуса (при его наличии)

14.	Заполняется должностным лицом регистрирующего органа
14.1	14.1.1. Документы представлены Непосредственно заявителем Почтовым отправлением /------\ /------\ | | | | \------/ \------/ (нужное отметить знаком - "V") 14.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом "______" "______________________" "______" число месяц (прописью) год 14.1.3. Входящий номер _________________
14.2	14.2.1. Расписка в получении документов выдана непосредственно заявителю направлена по почте /------\ /------\ | | | | \------/ \------/ (нужное отметить знаком - "V")
	14.2.2. Должность работника регистрирующего органа
	14.2.3. Фамилия
	14.2.4. Имя
	14.2.5. Отчество
	______________________ (подпись)

                                                            /-----------\

                                                    Форма N |Р|2|1|0|0|2|

                                                            \-----------/

                                                                   Лист А

                                Расписка

       в получении документов, представленных главой крестьянского

   (фермерского) хозяйства в регистрирующий орган для государственной

            регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства

Настоящим удостоверяется, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства

________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество)

представил (а), регистрирующий орган ____________________________________

                                    (наименование регистрирующего органа)

получил "_____" "________________" "_____" вх. N __________ нижеследующие

         число   месяц (прописью)    год

документы

N	Наименование документа(заполнить соответствующую (ие) строку (и)	Документы представлены
		На бумажных носителях(ко- личество листов)	На электронных носителях(на- именование файла)
1	2	3	4
1.	Заявление
2.	Соглашение о создании крестьянского (фермерского) хозяйства
3.	Копия основного документа, удостоверяющего личность главы крестьянского (фермерского) хозяйства*
4.	Копия документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, являющегося главой крестьянского (фермерского) хозяйства**
5.	Копия документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, являющегося главой крестьянского (фермерского) хозяйства***
6.	Копия свидетельства о рождении главы крестьянского (фермерского) хозяйства или копия иного документа, подтверждающего дату и место рождения указанного лица в соответствии с законодательством Российской Федерации или международным договором Российской Федерации****
7.	Копия документа, подтверждающего право главы крестьянского (фермерского) хозяйства временно или постоянно проживать в Российской Федерации**, ***
8.	Подлинник или копия документа, подтверждающего в установленном законодательством Российской Федерации порядке адрес места жительства главы крестьянского (фермерского) хозяйства в Российской Федерации**, ***

                                                                    /---\

                                                          Страница  |0|2|

                                                                    \---/

                                                            /-----------\

                                                    Форма N |Р|2|1|0|0|2|

                                                            \-----------/

                                                                  Лист А

9.	Нотариально удостоверенное согласие родителей, усыновителей или попечителя на осуществление главой крестьянского (фермерского) хозяйства предпринимательской деятельности*****
10.	Копия свидетельства о заключении брака главой крестьянского (фермерского) хозяйства*****
11.	Копия решения органа опеки и попечительства или копия решения суда об объявлении главы крестьянского (фермерского) хозяйства полностью дееспособным*****
12.	Документ об уплате государственной пошлины

13.	Сведения об электронном носителе
13.1	Наименование носителя
13.2	Количество

14	Регистрирующий орган
14.1	Должность работника регистрирующего органа
14.2	Фамилия
14.3	Имя
14.4	Отчество
/-------------------------------------------- М.П. | \-------------------------------------------- Подпись

_____________________________

* Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является гражданином Российской Федерации

** Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является иностранным гражданином

*** Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является лицом без гражданства

**** Заполняется в случае, если представленная копия документа, удостоверяющего личность главы крестьянского (фермерского) хозяйства, не содержит сведений о дате и месте рождения указанного лица

***** Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является несовершеннолетним.