Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 26 июня 2024 года N 488-пп

"Приложение
к Положению о предоставлении
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда проживающим
на территории
Иркутской области
и нуждающимся в диагностике
и (или) лечении детям-инвалидам,
инвалидам, а также лицам,
сопровождающим детей-инвалидов
и инвалидов I группы,
к месту диагностики
и (или) лечения в отдельные
медицинские организации
государственной системы
здравоохранения Иркутской
области и обратно

     В  государственное  учреждение  Иркутской  области, подведомственное

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области

_________________________________________________________________________

расположенное по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

от гражданина ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

                        (день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия ____________N _____________, выдан (кем и когда) __________________

_________________________________________________________________________

     В случае подачи заявления представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. представителя гражданина полностью)

_________________________________________________________________________

                 (день, месяц и год рождения)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность представителя (паспорт):

серия __________ N __________ выдан (кем и когда) _______________________

                            Заявление

     Прошу  предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда

к  месту  диагностики  и (или) лечения и обратно, в том числе расходов на

оплату стоимости проезда сопровождающего лица (далее - компенсация), в __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается медицинская организация государственной системы

                       здравоохранения Иркутской области)

гражданин _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. направляемого на диагностику и (или) лечение гражданина)

и сопровождающее лицо ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется    Ф.И.О.,    дата  рождения,  адрес  места  жительства

(пребывания),  данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего

                               лица)

     Реквизиты  счета,  открытого  в банке или иной кредитной организации

на    имя    гражданина    (законного   представителя)  ребенка-инвалида,

сопровождающего  лица  (в  случае  сопровождения  гражданина),  реквизиты

организации федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о совместно проживающих членах семьи гражданина:

N  п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Данные документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении): серия, N, кем и когда выдан

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________.

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  (далее  -  Федеральный закон N 152-ФЗ) даю(ем)

согласие   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  персональных данных, а именно: на сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю(ем)    согласие  на  обработку  следующих  персональных  данных:

фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места

жительства    (пребывания),  сведения  о  трудовой  деятельности,  данные

паспорта  (или  иного  документа,  удостоверяющего  личность), сведения о

доходах    и    иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  документах,

прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка  персональных данных осуществляется в целях предоставления

компенсации.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания в течение трех

лет.

     Оставляю(ем)    за  собой  право  отозвать  согласие  полностью  или

частично  по  собственной  инициативе  на  основании  личного письменного

заявления,  в  том  числе  и  в случае ставших мне(нам) известными фактов

нарушения  моих(наших)  прав  при обработке персональных данных. В случае

получения    письменного  заявления  об  отзыве  настоящего  согласия  на

обработку   персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  без  моего(нашего)  согласия при наличии оснований,

указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" __________ 20____ г.   ____________________________________________

                                   (дата) (подпись и расшифровка

                                       подписи гражданина) ",