Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 26 июня 2024 года N 488-лп

"Приложение
к Положению о предоставлении
ежемесячной социальной
выплаты гражданам,
проживающим на территории
Иркутской области
и нуждающимся в
процедурах гемодиализа,
в 2019 - 2025 годах

     В  государственное  учреждение  Иркутской  области, подведомственное

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области

_________________________________________________________________________

расположенное по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

от гражданина ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью,

_________________________________________________________________________

                         день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия ___________N _______________, выдан (кем и когда) _________________

_________________________________________________________________________

В случае подачи заявления представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. представителя гражданина полностью,

_________________________________________________________________________

                       день, месяц и год рождения)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность представителя       гражданина

(паспорт):

серия __________ N ____________ выдан (кем и когда) _____________________

_________________________________________________________________________

                          Заявление

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина полностью, дата

                             и год рождения)

ежемесячную       социальную выплату гражданам, проживающим на территории

Иркутской  области  и  нуждающимся  в  процедурах  гемодиализа, в 20 году

(далее - ежемесячная социальная выплата).

     Реквизиты  лицевого  счета,  открытого  в  банке  или иной кредитной

организации    на   имя  гражданина,  реквизиты  организации  федеральной

почтовой связи: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________.

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"  (далее  -  Федеральный  закон  N 152-ФЗ)  даю

согласие   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  персональных данных, а именно: на сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю  согласие  на  обработку следующих персональных данных: фамилия,

имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места жительства

(пребывания),  данные  паспорта  (или  иного  документа,  удостоверяющего

личность)    и  иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  документах,

прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка  персональных данных осуществляется в целях предоставления

ежемесячной социальной выплаты.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания и до достижения

цели обработки персональных данных.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие полностью или

частично  по  моей инициативе на основании личного письменного заявления,

в  том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав

при  обработке  персональных данных. В случае получения моего письменного

заявления  об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" ____________ 20___ г.      ________________________________________

                                      (дата) (подпись и расшифровка

                                         подписи гражданина) "