Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 26 июня 2024 года N 488-пп

"Приложение
к Положению о предоставлении
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда проживающим
на территории Иркутской
области и нуждающимся
в лечении больным
туберкулезом, больным со
злокачественными новообразованиями,
беременным женщинам и родильницам,
в том числе несовершеннолетним
детям из числа указанных
категорий граждан,
а также лицам, сопровождающим
несовершеннолетних детей,
к месту лечения в отдельные
медицинские организации
государственной системы
здравоохранения и обратно

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "Приложение" имеется в виду "Приложение 2"

     В министерство здравоохранения Иркутской    области    расположенное

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от гражданина ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. полностью,

_________________________________________________________________________

                    день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

наличие инвалидности: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

номер телефона:

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия ___________ N _____________, выдан (кем и когда) __________________

_________________________________________________________________________

В случае подачи заявления представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. представителя гражданина полностью,

_________________________________________________________________________

                     день, месяц и год рождения)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность представителя (паспорт):

серия _________N ____________ выдан (кем и когда) _______________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда

к  месту  лечения  и  обратно,  в  том числе расходов на оплату стоимости

проезда сопровождающего лица, в _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    медицинская    организация  государственной  системы

                     здравоохранения Иркутской области)

гражданин _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. направляемого на лечение гражданина)

     Реквизиты  счета,  открытого  в банке или иной кредитной организации

на  имя  гражданина, законного представителя несовершеннолетнего ребенка,

сопровождающего    лица    (в  случае  сопровождения  несовершеннолетнего

ребенка), реквизиты организации федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________.

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     О