Приложение. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения

Приложение
к Порядку добычи подземных вод для целей
питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
или технического водоснабжения садоводческими
некоммерческими товариществами и (или)
огородническими некоммерческими товариществами

Директору Департамента

недропользования и природных

ресурсов Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

_________________________

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВКА
на получение права пользования участком недр местного значения

                               Заявитель

___________________________________________________________________

      (полное наименование заявителя; ИНН; банковские реквизиты

     (при наличии); ОГРН; должность уполномоченного лица; данные

      документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица,

       наименование документа, на основании которого действует

                         уполномоченное лицо)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Прошу предоставить право пользования недрами для добычи подземных вод для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения

на участке _________________________________________________________

                               (наименование участка)

с объемом добычи

____________________________________________________________мЗ/сут.

                    на участок недр местного значения,

расположенный_____________________________________________________

         (наименование района, населенного пункта, географические

                            координаты участка недр)

на срок ____________________________________________________________

          (на срок до 25 лет (статья 10 Закона Ханты-Мансийского

        автономного округа - Югры от 17 октября 2005 года N 82-оз

           "О пользовании участками недр местного значения на

         территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры")

Юридический и почтовый адрес:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Телефон_________________________________,

электронный адрес (при наличии) ____________________

Приложение:

___________________________________________________________________

(перечень прилагаемых документов: наименование приложения, количество

листов) ____________________________________________________________

_____________________________________________________ _____________

    (должность уполномоченного лица заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)

Печать (при наличии)

Дата