Приложение 3

Приложение 3
к Закону Тульской области
"О внесении изменений
в Закон Тульской области
"О наградах Тульской области"

Приложение 18
к Закону Тульской области
"О наградах Тульской области"

Наградной лист

МЕДАЛЬ

"ДОБЛЕСТЬ И СЛАВА"

1. Фамилия___________________________________________________________

имя, отчество_________________________________________________________

2. Должность, место службы (место работы), звание (при наличии) ____________________________________________________________________

(точное наименование должности и организации)

____________________________________________________________________

3. Пол______________________________________________________________

4. Дата рождения_____________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения___________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

____________________________________________________________________

6. Домашний адрес____________________________________________________

(адрес регистрации, адрес фактического проживания)

____________________________________________________________________

7. Наличие почетного письма на родину, другого вида поощрения ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения в пунктах 1-6 соответствуют данным общегражданского паспорта, военного билета.

_______________________________ ____________________________

(должность) (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" ____________ 20__ г. __________________________________

(подпись)