Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2024 году субсидий физическими лицами, являющимися молодыми учеными, молодыми кандидатами наук вузов, отраслевых и академических институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга

Приложение N 1
к Порядку предоставления в 2024 году
субсидий физическим лицам, являющимся
молодыми учеными, молодыми
кандидатами наук вузов, отраслевых
и академических институтов,
расположенных на территории
Санкт-Петербурга

                                 Заявка

 на участие в конкурсном отборе на право получения в 2024 году субсидий

 физическими лицами, являющимися молодыми учеными, молодыми кандидатами

   наук вузов, отраслевых и академических институтов, расположенных на

                       территории Санкт-Петербурга

     1. Наименование проекта (не более 200 символов)

     2.  Код  проекта  в  соответствии  с  Государственным   рубрикатором

научно-технической информации  (ГРНТИ)  (рубрикатор  размещен  по  адресу

http://grNti.ru/ в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

     3. Наименование вуза (отраслевого или академического института)

_________________________________________________________________________

     4. ФИО участника конкурсного отбора

     5. Категория участника конкурсного отбора -  молодой  ученый/молодой

кандидат наук

     Поддержано

_________________________________________________________________________

 (Должность, ФИО, подпись руководителя (заместителя руководителя) вуза,

                отраслевого или академического института)

         М.П. (при наличии)

     6. Сведения об участнике конкурсного отбора:

     6.1. Фамилия, имя, отчество.

     6.2. Дата рождения (число, месяц, год).

     6.3. Адрес регистрации по месту  жительства  с  указанием  почтового

индекса (если участник конкурсного отбора проживает  по  другому  адресу,

дополнительно указать адрес места жительства).

     6.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

     6.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

     6.6. Телефон, адрес электронной почты.

     6.7. Сведения о месте работы:

     полное наименование работодателя;

     должность, наименование подразделения работодателя;

     адрес работодателя с указанием почтового индекса;

     телефон;

     факс.

     6.8. Данные о кандидатской диссертации (в случае наличия):

     тема;

     специальность (номер по классификации Высшей аттестационной комиссии

при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации  (далее

- ВАК);

     год защиты;

     номер диплома ВАК.

     6.9. Ученая степень, ученое звание (в случае наличия).

     6.10. Краткая информация о служебной и научной карьере (стаж  работы

в вузе, отраслевом или академическом институте, количество публикаций  по

теме проекта,  другая  информация  по  усмотрению  участника  конкурсного

отбора)

     6.11. Основные научные интересы.

     6.12.  Информация  об   опыте   участника   конкурсного   отбора   в

осуществлении научной  и(или)  научно-технической  деятельности  по  теме

проекта.

     7. Размер запрашиваемой субсидии (в руб.).

     8. Характеристика (показатель, необходимый для достижения результата

предоставления субсидии:

Количество публикаций и(или) патентов и(или) свидетельств о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных, автором и(или) соавтором которых является (будет являться) участник конкурсного отбора, опубликование (получение) которых планируется участником конкурсного отбора по теме проекта в 2024 году до срока предоставления отчетности о достижении результата предоставления субсидий (далее - результат) и его характеристики (показателя, необходимого для достижения результата)
	____________ штук
	(Значение характеристики не может быть меньше 3)

     9. Настоящей заявкой  даю  согласие  на  публикацию   (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети  "Интернет"  информации  о  себе,

подаваемой мною заявке и иной информации обо мне, связанной с проведением

конкурсного отбора.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

Подпись участника

конкурсного отбора    ________________________ __________________________

                             (Подпись)                   (ФИО)

Дата _______________________

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                    (ФИО участника конкурсного отбора)

________________________________________________________________________,

  (Реквизиты документа, удостоверяющего личность, включая дату выдачи и

                     сведения о выдавшем его органе)

зарегистрирован(-а) по адресу: _________________________________________,

в соответствии со статьями 6 и  9  Федерального  закона  "О  персональных

данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным

лицам Комитета по науке и высшей школе, расположенного по адресу: 191144,

Санкт-Петербург, Новгородская ул., д. 20, литера А, а также _____________

_________________________________________________________________________

(Наименование экспертной организации, привлекаемой Комитетом по  науке  и

высшей путем закупки услуг в  соответствии  с  требованиями  Федерального

закона "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ,  услуг  для

обеспечения     государственных     и             муниципальных нужд" для

организационно-технического сопровождения  конкурсного  отбора  на  право

получения в 2024 году субсидий физическими лицами,  являющимися  молодыми

учеными, молодыми кандидатами  наук  вузов,  отраслевых  и  академических

институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга)

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

представление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) моих персональных данных (фамилии, имени,  отчества,  номера

телефона, адреса электронной почты), иных сведений, содержащихся в заявке

и документах, направляемых для  участия  в  конкурсном  отборе  на  право

получения в 2024 году субсидий  физическими  лицам,  являющимся  молодыми

учеными, молодыми кандидатами  наук  вузов,  отраслевых  и  академических

институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга.

       Согласие действует со дня его подписания до 31.12.2024.

     Даю  свое  согласие  на  использование  представленных  в   заявке и

документах на  участие  в  конкурсном  отборе  данных  в  целях  проверки

соблюдения  целей,  условий   и   порядка   предоставления     субсидий в

соответствии с Порядком предоставления в 2024  году  субсидий  физическим

лицам, являющимся молодыми  учеными,  молодыми  кандидатами  наук  вузов,

отраслевых  и  академических  институтов,  расположенных  на   территории

Санкт-Петербурга, утвержденным настоящим постановлением, и  осуществления

взаимодействия  с  Комитетом  по  науке  и  высшей  школе     по вопросам

предоставления субсидии.

     Оставляю  за  собой  право  отозвать   свое   согласие   посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мною

_________________________________________________________________________

в  адрес  Комитета  по науке  и  высшей школе по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении,  или  вручен  лично,   или   через   законного

представителя под  расписку  уполномоченному  представителю   Комитета по

науке и высшей школе.

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных Комитет по науке и высшей школе

обязан  уничтожить  мои  персональные  данные,   но   не     ранее срока,

необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.

     Я   ознакомлен(-а)   с   правами   субъекта     персональных данных,

предусмотренными в главе 3 Федерального закона "О  персональных  данных".

Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне   понятно   и   подтверждается

собственноручной подписью.

__________________  "__" _____________ 20__ г.  _________________________

       (ФИО)                                            (Подпись)