Приложение N 2. Заявление о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Предоставление
решения о согласовании
архитектурно-градостроительного
облика объекта"

                                    В администрацию _____________________

                                             (наименование муниципального

                                                             образования)

                                    Заявитель ___________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                    _____________________________________

                                       паспортные данные; для юридических

                                                                     лиц:

                                    _____________________________________

                                                     полное наименование,

                                    _____________________________________

                                                                 ОГРН/ИНН

                                    _____________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                                    _____________________________________

                                      места жительства, места нахождения)

                                    Тел. ________________________________

                                    e-mail ______________________________

                                                (сведения о представителе

                                                       заявителя: Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                                      (паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                     (документ, подтверждающий полномочия

                                                               заявителя)

                                    Тел. ________________________________

                                    e-mail ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

     Прошу   согласовать  архитектурно-градостроительный  облик  объекта,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

                              (адрес объекта)

Правоустанавливающий документ на объект:

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

Кадастровый номер объекта:

________________________________________________________________________.

                     (в случае реконструкции объекта)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

            (нужное отметить в квадрате)

+-+

| |  в  виде  бумажного  документа  при личном обращении в уполномоченный

+-+ орган

+-+

| | в виде бумажного документа посредством почтового отправления

+-+

+-+

| | в  виде  электронного  документа,  размещенного на официальном сайте,

+-+ ссылка на который направляется посредством электронной почты

    ______________________________________

+-+

| | в виде электронного документа посредством электронной почты

+-+ ______________________________________

Дата                                       Подпись заявителя