Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
26.06.2024 N 397-пП

Форма заявления

                              ___________________________________________

                                        (уполномоченный орган)

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              Фамилия ___________________________________

                              Имя _______________________________________

                              Отчество ____________________ (при наличии)

                              Число "_____" месяц "_____________________"

                              год рождения ______________________________

                              Адрес места жительства (пребывания):

                              Улица: ____________________________________

                              Дом (корпус, строение) ____________________

                              квартира __________________________________

                              Населенный пункт (город, село и пр.)

                              ___________________________________________

                              Район _____________________________________

                              Пензенская область

                              Данные документа, удостоверяющего личность:

                              серия ___________ номер ___________________

                              Когда, кем выдан __________________________

                              ___________________________________________

                              Данные документа, подтверждающего

                              регистрацию в системе индивидуального

                              (персонифицированного) учета(*)

                              ______________ ______-______-______-_______

                              Тел. ______________________________________

                              Адрес электронной почты (при наличии):

                              ___________________________________________

                             Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

прошу назначить с _______________________________________________________

ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов на оплату  жилого  помещения

и коммунальных  услуг,  предусмотренных  статьей  154  Жилищного  кодекса

Российской  Федерации, в  размере 30 процентов в соответствии  с  Законом

Пензенской области от 28.12.2004 N 731-ЗПО "О мерах социальной  поддержки

многодетных семей, проживающих на территории Пензенской области" на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства, документ, подтверждающий родство с заявителем (N, серия, дата выдачи, кем выдан)	Данные паспорта / свидетельства (N, серия, дата выдачи, кем выдан)	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета(*)
1		-		-	-
2
3
4
5

     Сведения о законном представителе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета(*)	Данные паспорта и документа, подтверждающего его полномочия (N, серия, дата выдачи, кем выдан), телефон, адрес электронной почты (при наличии)
1

     Сведения о жилом помещении, в котором  зарегистрирован(а) (проживаю)

по месту жительства или по месту пребывания:

     - форма   собственности:   частная   собственность,  государственная

собственность, муниципальная собственность (нужное подчеркнуть);

     - кем является гражданин (члены  его  семьи)  (нужное  подчеркнуть):

собственник, наниматель (нужное подчеркнуть);

     - тип жилого  помещения:  многоквартирный  дом,  индивидуальный  дом

(нужное подчеркнуть);

     - всего этажей в жилом помещении ___; этаж, на котором проживаю ___;

     - наличие лифта (есть/нет) _____;

     - размер площади: общей _______, жилой ______;

     - количество комнат ______;

     - наличие   приборов  учета  потребления  коммунальных  услуг:  свет

(есть/нет) _____, газ (есть/нет), вода (есть/нет) _____.

     О благоустроенности моего жилого помещения сообщаю следующее:

     - наличие электричества (есть/нет) _____;

     - наличие сетевого газоснабжения (есть/нет) _____;

     - наличие сжиженного газоснабжения (есть/нет) _____;

     - вид отопления ________________;

     - вид горячего водоснабжения __________________;

     - вид холодного водоснабжения _______________________;

     - вид водоотведения ______________________;

     - наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет) _____;

     - наличие электрической плиты для пищеприготовления (есть/нет) ____;

     - наличие газового водонагревателя (есть/нет) _____;

     - наличие ванны (есть/нет) _____; размер ванны ______________ (можно

указать примерно);

     - наличие душа (есть/нет) _____;

     - наличие санузла (есть/нет) _____.

     Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения:

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата выдачи	Орган выдавший документ
1

     Сведения о договоре найма жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма	Дата рождения	Наименование документа	N документа, дата выдачи
1

     Компенсацию прошу перечислять на мой текущий счет N ________________

в кредитную организацию _________________________________________________

     Компенсацию   я  (и  члены   моей  семьи)   по   другим   основаниям

(не) получаю(ют).

     Если члены семьи получают  выплату, то указать  по  какой  категории

________________________________________________________________________.

     Уведомление  о  приостановлении    срока   рассмотрения   заявления,

поданного лично в орган  местного самоуправления (либо через МФЦ),  прошу

направить (необходимо  выбрать  один  или  несколько  способов  -  нужное

подчеркнуть):

     - в бумажном виде - из органа местного самоуправления;

     - в электронном виде - на адрес электронной почты.

     Результат предоставления  услуги прошу направить (необходимо выбрать

один или несколько способов - нужное подчеркнуть):

     - в бумажном виде: из уполномоченного органа, МФЦ;

     - в электронном виде: в личном кабинете Порталов.

     Обязуюсь в месячный  срок  сообщить  о  наступлении   обстоятельств,

влекущих изменение размера компенсации или ее прекращение.

     Мне известно, что получение компенсации  возможно только  по  одному

основанию и в случае несообщения данных, влияющих на выплату компенсации,

удержание     будет    произведено   в   соответствии    с    действующим

законодательством.

     С правилами назначения и выплаты компенсации ознакомлен(а).

     Об ответственности  за  представление  заведомо    ложных   сведений

предупрежден(а).

     Даю согласие на получение,  обработку и передачу  моих  персональных

данных и персональных данных членов  моей семьи (указанных  в  заявлении)

в   соответствии   с   Федеральным    законом   от  27.07.2006   N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите   информации"

и Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     К заявлению прилагаю  документы  (копии   документов)  в  количестве

___ шт., в том числе (необходимое подчеркнуть):

     1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

     2) (*) удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи;

     3) (*)  копия  свидетельства  о  заключении   (расторжении)   брака,

выданного органами записи актов гражданского состояния  или  консульскими

учреждениями Российской Федерации (за исключением  единственного родителя

(усыновителя (удочерителя);

     4) копия  свидетельства о заключении (расторжении) брака,  выданного

компетентными   органами  иностранного  государства,  и  его  нотариально

удостоверенный  перевод на русский  язык  (за  исключением  единственного

родителя (усыновителя (удочерителя));

     5) копия  документа,  подтверждающего   родственные  связи   ребенка

с заявителем:

     - (*) копия  свидетельства  о  государственной   регистрации   актов

гражданского  состояния  (рождение,  установление  отцовства),  выданного

органами  записи   актов   гражданского    состояния   или   консульскими

учреждениями Российской Федерации;

     - копия судебного акта об установлении родственных отношений;

     - копия свидетельства  об  усыновлении,  выданного  органами  записи

актов  гражданского  состояния или консульскими  учреждениями  Российской

Федерации;

     - копия   свидетельства   о   государственной    регистрации   актов

гражданского  состояния (рождение, усыновление (удочерение), установление

отцовства), выданного компетентными  органами  иностранного  государства,

и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык;

     6) (*) копия  документа,  подтверждающего   регистрацию   по   месту

жительства (пребывания) в Пензенской области;

     7) копия документа, подтверждающего проживание ребенка на территории

Пензенской области:

     - копия  паспорта (для  несовершеннолетних,  достигших  возраста  14

лет);

     - (*)  копия  свидетельства  о  регистрации  по   месту   жительства

(пребывания)  в  Пензенской  области  (для    несовершеннолетних    детей

до достижения ими возраста 14 лет);

     - копия судебного акта  об  установлении  факта  проживания  ребенка

на территории Пензенской области;

     - соглашение  родителей  о  месте  жительства   детей,   заключенное

в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (в случае

развода родителей);

     8) (*)  сведения, подтверждающие  гибель  (смерть)  ребенка  (детей)

в возрасте от 18 до 23 лет вследствие  увечья (ранения, травмы, контузии)

или заболевания, полученных в ходе участия в специальной военной операции

(в случае, предусмотренном частью 1-1 статьи 1 Закона N 731-ЗПО);

     9)   (*)   сведения    о    факте    обучения   по   очной     форме

в общеобразовательной  организации либо профессиональной  образовательной

организации   или   образовательной   организации   высшего   образования

(для детей,  достигших 18-летнего возраста, но не более чем до достижения

ими возраста 23 лет);

     10) (*) копии документов (сведения)  о  доходах,  получаемых  каждым

членом  многодетной  семьи в соответствии с постановлением  Правительства

Российской   Федерации  от  20.08.2003  N 512 "О перечне  видов  доходов,

учитываемых при расчете среднедушевого  дохода  семьи  и  дохода  одиноко

проживающего   гражданина  для  оказания  им  государственной  социальной

помощи", за три  последних календарных  месяца,   предшествующих   одному

календарному месяцу перед месяцем подачи заявления о назначении;

     11) (*) сведения о начислениях, о произведенных  платежах за текущий

месяц   либо    месяц,    предшествующий    месяцу   подачи    заявления,

и характеристиках объекта жилищного фонда;

     12) (*) копия документа, подтверждающего правовые основания владения

и пользования  жилым  помещением, в случае если право на жилое  помещение

не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости;

     13) (*)  сведения  о  назначении   компенсации  в  другом   субъекте

Российской Федерации (в случае изменения места жительства);

     14) (*)   сведения  о  жилом   помещении,  содержащиеся   в   Едином

государственном  реестре недвижимости, в случае если права  на  указанное

жилое   помещение   зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре

недвижимости.

     15) другие документы ______.

"___" ______________ 20__ г. _____________________________

                                  (подпись гражданина)

Заявление принято: "________" __________________ 20___ г.

и зарегистрировано под N ___________ Подпись специалиста ________________

(*) - представляются гражданином по собственной инициативе.

-------------------------------------------------------------------------

Расписка

Документы гр. ___________________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

Дата ___________________________________

Входящий номер документа _______________

Подпись специалиста ____________________

Контактный телефон _____________________