Приложение N 1. Протокол консультации/консилиума с применением телемедицинских технологий

Приложение N 1
к Регламенту информационного взаимодействия
структурных подразделений медицинских
организаций Костромской области с
дистанционным консультативным центром
анестезиологии-реаниматологии

                                Протокол

     консультации/консилиума с применением телемедицинских технологий

                                            Дата проведения консультации:

                                                   "__" _________ 20__ г.

     1. Ф.И.О. пациента: ________________________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Пол: ____________________________________________________________

     4. СНИЛС: __________________________________________________________

     5. Адрес регистрации: ______________________________________________

     6. Врач,    представивший   пациента   на   консультацию:   (Ф.И.О.,

специальность, МО) ______________________________________________________

     7. В настоящее время пациент  находится  на  стационарном  лечении в

отделении ______________________________________________________________,

с "__" _________ 20__ г.

     8. Диагноз при представлении на консультацию: ______________________

     9. Цель консультации: ______________________________________________

     10. Жалобы: ________________________________________________________

     11. Анамнез заболевания: ___________________________________________

     12. Данные объективного обследования: ______________________________

     13. Данные   дополнительных   методов   обследования   и  заключения

специалистов: ___________________________________________________________

     14. Дополнительные сведения (в т.ч., проводимая терапия): __________

                                 Заключение

     В ходе консультации уточнены следующие сведения: ___________________

     На основании жалоб, данных  анамнеза,  объективного  обследования  и

дополнительных методов обследования установлен клинический диагноз:

     ____________________________________________________________________

     Тяжесть состояния пациента обусловлена _____________________________

     Рекомендации: ______________________________________________________

     Врач-консультант: ______________________/___________________________

     Лечащий врач: _________________________/____________________________