Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского округа
"Город Калининград"
от "27".06.2024 г. N 543

Приложение N 2
к административному регламенту

                                        Комитет городского хозяйства

                                       и строительства администрации

                                                   городского округа

                                                 "Город Калининград"

Примерная форма заявления (для физического лица)

Заявление
о выдаче дубликата решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Я, _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии _____ N ______ код подразделения _______,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _______________ г.   __________________________________

                                         (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_______________________, контактный телефон _______________________,

действующий (ая) по доверенности от "_____" ______________ 20____ г.

                                         (указываются реквизиты

                                              доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                  полностью)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                                 (полностью адрес регистрации

                                       по месту жительства)

прошу  выдать дубликат решения о согласовании переустройства и (или)

перепланировки  помещения  в многоквартирном доме, расположенного по

адресу ____________________________________________________________,

                  (указать полностью адрес помещения)

____________________________________________________________________

   (заявитель вправе указать номер и дату Решения о согласовании)

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

подачи заявления эти документы действительны и содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" _________ 20___ г. "______" ч. "______" мин.

Решение прошу:

	выдать при личном обращении
	направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
	направить в личный кабинет на Едином портале/Региональном портале *
	выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ **
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

______________________________

^* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

^** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.

______________________________

Вход. N _____________ дата _____________