Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении гранта Главы
Надымского района субъектам малого
и среднего предпринимательства

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                                Заявка

           на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

_________________________________________________________________________

      (полное ЮЛ с указанием организационно-правовой формы, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

     руководителя/ Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального

_________________________________________________________________________

                 предпринимателя) (юридический адрес)

Прошу предоставить мне субсидию в сумме __________________________ рублей

на реализацию проекта в соответствии с бизнес-планом ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (наименование бизнес плана)

     Сообщаю следующие сведения:

1. Дата   создания   юридического   лица   (регистрации   индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер: ______________________

_________________________________________________________________________

3. Адрес места жительства: ______________________________________________

                                   фактический адрес (проживания)

_________________________________________________________________________

4. Адрес    (планируемый    адрес)    осуществления   предпринимательской

деятельности ____________________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. ИНН / КПП заявителя __________________________________________________

7. Регистрационный номер в ПФ РФ (для ИП - СНИЛС) _______________________

_________________________________________________________________________

8. Основной вид деятельности по ОКВЭД ___________________________________

Вид деятельности по ОКВЭД,   планируемый   к   осуществлению   в   рамках

бизнес-плана: ___________________________________________________________

9. Режим налогообложения ________________________________________________

10. Образование _________________________________________________________

11. Опыт работы по профилю бизнес-плана _________________________________

12. Руководитель бизнес-плана (контактное  лицо,   телефон,   электронный

адрес) __________________________________________________________________

13. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

14. Средства субсидии планирую направить:

N п/п	Наименование расходов предусмотренных бизнес-планом	Кол-во (шт.)
1	2	3
1.
2.
3.
4.

     15. Сведения о субъекте. Настоящим удостоверяю:

     15.1.  являюсь  хозяйствующим  субъектом,  соответствующим категории

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства,  установленной ст. 4

Федерального  закона N 209-ФЗ, сведения о котором внесены в единый реестр

субъектов малого и среднего предпринимательства;

     15.2.  не  подпадаю под ограничения, предусмотренные частью 5 статьи

14 Федерального закона N 209-ФЗ;

     15.3.  не являюсь получателем субсидии из бюджета Надымского района,

в  соответствии с иными правовыми актами на цели, установленные пунктом 3

Положения  о  предоставлении  гранта  Главы  Надымского  района субъектам

малого и среднего предпринимательства;

     15.4.  отсутствие  просроченной  задолженности  по возврату в бюджет

Надымского    района  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  в  том  числе  в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

по денежным обязательствам перед Надымским районом;

     15.5.  отсутствуют на едином налоговом счете задолженности по уплате

налогов,    сборов,    страховых  взносов  в  бюджеты  бюджетной  системы

Российской Федерации;

     15.6.    не    нахожусь    в   процессе  реорганизации,  ликвидации,

банкротства,  не  являюсь  фактически  прекратившим  свою  деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя;

     15.7.    осуществил    софинансирование    расходов   на  реализацию

бизнес-плана в размере не менее 15% от размера запрашиваемой субсидии;

     15.8.  не  являюсь  кредитной  организацией, страховой организацией,

инвестиционным      фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

     15.9.   не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса;

     15.10. не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     15.11.    не  являюсь  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,

нерезидентом Российской Федерации;

     15.12.  не  осуществляю  производство и (или) реализацию подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых;

     15.13.  не  нахожусь  в  перечне  организаций  и  физических  лиц, в

отношении  которых  имеются  сведения об их причастности к экстремистской

деятельности или терроризму;

     15.14.  не являюсь иностранным юридическим лицом, в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено  законодательством  Российской Федерации). При расчете доли

участия  офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических  лиц не

учитывается   прямое  и  (или)  косвенное  участие  офшорных  компаний  в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах  в  Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     15.15.  не  нахожусь  в составляемых в рамках реализации полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения;

     15.16.  не  являюсь иностранным агентом в соответствии с Федеральным

законом  "О  контроле  за  деятельностью лиц, находящихся под иностранным

влиянием";

     15.17.  отсутствуют  сведения  в  реестре дисквалифицированных лиц о

дисквалифицированном  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главного  бухгалтера  субъекта,  являющегося  юридическим  лицом, об

индивидуальном  предпринимателе  и  о  физическом  лице  -  производителе

товаров, работ, услуг.

16. В случае получения субсидии обязуюсь использовать средства субсидии в

течение 6 месяцев с даты получения на  финансовое   обеспечение   затрат,

указанных в пункте 14 данной заявки.

С Положением ознакомлен (-а).

_____________________  _________________________________________________.

      (подпись)               (Ф.И.О. руководителя организации)

Достоверность представленных мною сведений и документов гарантирую.

_____________________  _________________________________________________.

      (подпись)               (Ф.И.О. руководителя организации)