Приложение 1. Заявление о предоставлении участка земли для захоронения (подзахоронения)

Приложение 1
к Порядку
предоставления
земельного участка для размещения
места захоронения умершего
на территории общественных кладбищ
Кемеровского муниципального округа

В
________________________
территориальное управление
Кемеровского муниципального округа

от
___________________________
___________________________
Паспортные данные:
___________________________
___________________________
проживающего(-ей) по адресу:
_______________________________
Тел. ___________________________

Заявление

Прошу предоставить участок земли для захоронения (подзахоронения)____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

моего (-ей,-их)

_____________________________________________________________________________

сведения о родственных или иных отношениях с умершим (-ей, -ими)

На территории общественного кладбища

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается наименование общественного кладбища, а также координаты участка, проезда, если заявитель располагает такой информацией).

Действующие нормы и правила установки памятников, памятных знаков, надмогильных и мемориальных сооружений обязуюсь соблюдать.

Наименование организации, предоставляющей похоронные услуги:

_____________________________________________________________________________

(указывается наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)

Приложение:(нужное подчеркнуть)

1. копия документа, удостоверяющего личность заявителя (с предъявлением оригинала для сверки) - для физических лиц;

2. копии документов, удостоверяющих личность и подтверждающих полномочия лица, представляющего интересы заявителя, с предъявлением оригиналов для сверки - для представителей заявителя;

3. копия свидетельства о смерти, документа, подтверждающего факт государственной регистрации рождения мертвого ребенка (с предъявлением оригинала для сверки);

4. согласие органов внутренних дел на погребение умершего, личность которого не установлена (для выдачи разрешения на погребение умершего, личность которого не установлена органами внутренних дел в определенные законодательством Российской Федерации сроки);

5. документ, подтверждающий отсутствие у умершего особо опасных инфекционных заболеваний и заболеваний неясной этиологии (для захоронения тела умершего, доставленного из других государств).

6. Иные документы____________________________________________________________

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность

_____________________________________________________________________________

(подпись)

Ответственный за захоронение:

_____________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - для физического лица, индивидуального предпринимателя

Полное наименование юридического лица - для юридического лица

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подпись ___________

Дата _________________

Порядковый номер в книге учета (регистрации) захоронений _________