Приложение 2. Разрешение для размещения умершего на общественном кладбище Кемеровского муниципального округа

Приложение 2
к Порядку
предоставления
земельного участка для размещения
места захоронения умершего
на территории общественных кладбищ
Кемеровского муниципального округа

Разрешение N ___
для размещения умершего на общественном кладбище Кемеровского муниципального округа

Выдано

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес)

Ф.И.О. умершего ________________________________________________________

Дата рождения ___________________ Дата смерти___________________________

Дата захоронения _______________________________________________________

N свидетельства о смерти ________________________________________________

Наименование кладбища _________________________________________________

_______________________________________________________________________

Сектор __________ ряд _____________ место ____________ резерв ____________

Ответственный за захоронение (перезахоронение) ___________________________

_______________________________________________________________________

Место жительства _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Контактный номер _______________________________________________________

Специалист по вопросам захоронений

_________________	(_________________________________)
(подпись)	(Фамилия, имя, отчество)

"___" ___________20____ г. М.П.