Приложение N 1. Заявка инициатора инвестиционного проекта

Приложение N 1
к Регламенту сопровождения инвестиционных
проектов на территории Тюкалинского
муниципального района Омской области

             Заявка инициатора инвестиционного проекта

Цель обращения
Инициатор		Наименование (ФИО - для индивидуального предпринимателя, полное наименование - для юридического лица)
		ИНН
Контактные данные инициатора		Адрес
		Телефон
		e-mail
		ФИО контактного лица
Предполагаемые направления инвестиций (отрасль)
Краткое описание проекта (наименование и суть проекта, в т.ч. указание объемов производства)
Объем инвестиций в проект, в т.ч. объем осуществленных инвестиций на дату подачи заявки
Срок реализации проекта (квартал и год начала осуществления инвестиций, квартал и года ввода в эксплуатацию)
Предполагаемые формы сотрудничества с другими участниками проекта и органами государственной власти
Предполагаемое место реализации проекта (адресный ориентир/кадастровые номера земельных участков)
Источники финансирования: - собственные средства; - заемные средства; - иные источники (субсидии, гранты и пр.).
Необходимые ресурсы для реализации проекта		Количество рабочих мест
		Земельный участок (площадь, кадастровый номер, адресные ориентиры)
		Электроснабжение (кВт/час)
		Газоснабжение (куб. м/час)
		Водоснабжение (куб. м/час)
		Водоотведение (куб. м/час)
		Транспортная инфраструктура
		Теплоснабжение (Гкал/час)
		Прочее

__________________________                  _____________________________

     (должность)                                    (подпись/ФИО)

  М.П. (при наличии)

                                                _________________________

                                                          (дата)