Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата или копии разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения (дубликата или копии разрешения)
на право организации розничного рынка"

                                    в Администрацию Завитинского

                                    муниципального округа

                                    от __________________________________

                                        (наименование юридического лица)

                                   ИНН __________________________________

                                   ОГРН _________________________________

                                   Юридический адрес ____________________

                                   Представитель заявителя: _____________

                                   ______________________________________

                                     (указывается фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии))

                                   _____________ серия ____________ номер

                                   документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   Документ, подтверждающий полномочия __

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   Контактный телефон ___________________

                         Заявление

             о выдаче дубликата или копии разрешения

              на право организации розничного рынка

    Прошу выдать дубликат или копию разрешения  на    право   организации

розничного рынка от _______________ N ________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в электронном виде)

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления

выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг)

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________________________

Указывается один из перечисленных способов

    К настоящему заявлению прилагаются:

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение)  своих  персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

_____________________  ________________  _______________________________

     (должность)           (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Дата