Приложение N 3. Заявление о предоставлении Услуги "Выдача временных разрешений на организацию работы объектов мелкорозничной торговой сети"

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением
Администрации города
Шимановска от 28.08.2023 N 669

                                                             Форма

                                                             к варианту 1

                                 Наименование органа власти (организации)

                                 ________________________________________

                                 Наименование должности

                                 ________________________________________

                                 Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                            Заявление

       о предоставлении Услуги "Выдача временных разрешений

   на организацию работы объектов мелкорозничной торговой сети"

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: _________________________________;

юридический адрес (место регистрации): _________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________;

ИНН юридического лица: _________________________________________________;

ОГРН: __________________________________________________________________;

дата выдачи документа: _________________________________________________;

контактный телефон: ____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): ___________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: ____

________________________________________________________________________;

фамилия, имя,   отчество,   телефон    сотрудника,    ответственного   за

обеспечение взаимодействия: ____________________________________________.

Адрес или описание местоположения земельного участка:

наименование субъекта Российской Федерации: ____________________________;

наименование муниципального образования (муниципальных образований): ____

________________________________________________________________________;

адрес (местоположение): ________________________________________________.

Цель использования земельного участка: _________________________________.

Площадь предполагаемого места размещения объекта:

площадь, м2: ___________________________________________________________.

Срок размещения объекта: _______________________________________________.

    Документы, выдаваемые в  результате  предоставления   государственной

услуги, прошу направить:

на адрес электронной почты, указанный в настоящем  заявлении,   в   форме

электронного документа:  да,  нет;

через Единый портал предоставления   государственных   услуг   в    форме

электронного документа:  да,  нет;

на бумажном носителе:  да,  нет;

вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):  да,  нет.

     Я  даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства

Российской  Федерации,  2006,  N 31,  ст. 3451;  2021,  N 1,  ст. 58)  на

обработку представленных персональных данных.

К заявлению прилагаю документы:

1.: ____________________________________________________________________;

2.: ____________________________________________________________________;

3.: ____________________________________________________________________;

Подпись руководителя юридического лица (уполномоченного представителя):

подпись руководителя (его уполномоченного представителя) с расшифровкой:

__________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

печать (при наличии): __________________________________;.

                                                             Форма

                                                             к варианту 2

                                 Наименование органа власти (организации)

                                 ________________________________________

                                 Наименование должности

                                 ________________________________________

                                 Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                             Заявление

             о предоставлении Услуги "Выдача временных

  разрешений на организацию работы объектов мелкорозничной торговой сети"

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: _________________________________;

юридический адрес (место регистрации): _________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________;

ИНН юридического лица: _________________________________________________;

ОГРН: __________________________________________________________________;

дата выдачи документа: _________________________________________________;

контактный телефон: ____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): ___________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: ____

________________________________________________________________________;

фамилия, имя,   отчество,   телефон    сотрудника,    ответственного   за

обеспечение взаимодействия: ____________________________________________.

Адрес или описание местоположения земельного участка:

наименование субъекта Российской Федерации: ____________________________;

наименование муниципального образования (муниципальных образований): ____

________________________________________________________________________;

адрес (местоположение): ________________________________________________.

Цель использования земельного участка: _________________________________.

Площадь предполагаемого места размещения объекта:

площадь, м2: ___________________________________________________________.

Срок размещения объекта: _______________________________________________.

    Документы, выдаваемые в  результате  предоставления   государственной

услуги, прошу направить:

на адрес электронной почты, указанный в настоящем  заявлении,   в   форме

электронного документа:  да,  нет;

через Единый портал предоставления   государственных   услуг   в    форме

электронного документа:  да,  нет;

на бумажном носителе:  да,  нет;

вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):  да,  нет.

     Я  даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства

Российской  Федерации,  2006,  N 31,  ст. 3451;  2021,  N 1,  ст. 58)  на

обработку представленных персональных данных.

К заявлению прилагаю документы:

1.: ____________________________________________________________________;

2.: ____________________________________________________________________;

3.: ____________________________________________________________________;

Подпись руководителя юридического лица (уполномоченного представителя):

подпись руководителя (его уполномоченного представителя) с расшифровкой:

__________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

печать (при наличии): __________________________________;.

                                                             Форма

                                                             к варианту 3

                                 Наименование органа власти (организации)

                                 ________________________________________

                                 Наименование должности

                                 ________________________________________

                                 Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                              Заявление

          о предоставлении Услуги "Выдача временных разрешений на

         организацию работы объектов мелкорозничной торговой сети"

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: _________________________________;

юридический адрес (место регистрации): _________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________;

ИНН юридического лица: _________________________________________________;

ОГРН: __________________________________________________________________;

дата выдачи документа: _________________________________________________;

контактный телефон: ____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): ___________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: ____

________________________________________________________________________;

фамилия, имя,   отчество,   телефон    сотрудника,    ответственного   за

обеспечение взаимодействия: ____________________________________________.

Адрес или описание местоположения земельного участка:

наименование субъекта Российской Федерации: ____________________________;

наименование муниципального образования (муниципальных образований): ____

________________________________________________________________________;

адрес (местоположение): ________________________________________________.

Цель использования земельного участка: _________________________________.

Площадь предполагаемого места размещения объекта:

площадь, м2: ___________________________________________________________.

Срок размещения объекта: _______________________________________________.

    Документы, выдаваемые в  результате  предоставления   государственной

услуги, прошу направить:

на адрес электронной почты, указанный в настоящем  заявлении,   в   форме

электронного документа:  да,  нет;

через Единый портал предоставления   государственных   услуг   в    форме

электронного документа:  да,  нет;

на бумажном носителе:  да,  нет;

вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):  да,  нет.

     Я  даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства

Российской  Федерации,  2006,  N 31,  ст. 3451;  2021,  N 1,  ст. 58)  на

обработку представленных персональных данных.

К заявлению прилагаю документы:

1.: ____________________________________________________________________;

2.: ____________________________________________________________________;

3.: ____________________________________________________________________;

Подпись руководителя юридического лица (уполномоченного представителя):

подпись руководителя (его уполномоченного представителя) с расшифровкой:

__________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

печать (при наличии): __________________________________;.

                                                             Форма

                                                             к варианту 4

                                 Наименование органа власти (организации)

                                 ________________________________________

                                 Наименование должности

                                 ________________________________________

                                 Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                            Заявление

         о предоставлении Услуги "Выдача временных разрешений

       на организацию работы объектов мелкорозничной торговой сети"

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: _________________________________;

юридический адрес (место регистрации): _________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________;

ИНН юридического лица: _________________________________________________;

ОГРН: __________________________________________________________________;

дата выдачи документа: _________________________________________________;

контактный телефон: ____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): ___________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: ____

________________________________________________________________________;

фамилия, имя,   отчество,   телефон    сотрудника,    ответственного   за

обеспечение взаимодействия: ____________________________________________.

Адрес или описание местоположения земельного участка:

наименование субъекта Российской Федерации: ____________________________;

наименование муниципального образования (муниципальных образований): ____

________________________________________________________________________;

адрес (местоположение): ________________________________________________.

Цель использования земельного участка: _________________________________.

Площадь предполагаемого места размещения объекта:

площадь, м2: ___________________________________________________________.

Срок размещения объекта: _______________________________________________.

    Документы, выдаваемые в  результате  предоставления   государственной

услуги, прошу направить:

на адрес электронной почты, указанный в настоящем  заявлении,   в   форме

электронного документа:  да,  нет;

через Единый портал предоставления   государственных   услуг   в    форме

электронного документа:  да,  нет;

на бумажном носителе:  да,  нет;

вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):  да,  нет.

     Я  даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства

Российской  Федерации,  2006,  N 31,  ст. 3451;  2021,  N 1,  ст. 58)  на

обработку представленных персональных данных.

К заявлению прилагаю документы:

1.: ____________________________________________________________________;

2.: ____________________________________________________________________;

3.: ____________________________________________________________________;

Подпись руководителя юридического лица (уполномоченного представителя):

подпись руководителя (его уполномоченного представителя) с расшифровкой:

__________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

печать (при наличии): __________________________________;.