Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду
земельных участков, находящихся
в собственности муниципального образования,
и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
за плату на торгах"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия: (полностью)	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
		дата выдачи:	кем выдан:
		"___" _______ ___г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):

	снилс:
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):		КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):
		"___" _______ ___г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Примечание:

4. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично			В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
		В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
		В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично		Расписка получена: _____________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
		Не направлять

____________________________ (должность, в случае если является юридическим лицом)

______________________ (подпись)

_________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)