Приложение

Приложение

к постановлению администрации

Старооскольского городского округа

от 03.06.2024 года N 2173

Приложение N 2

к Положению

о предоставлении дополнительных выплат

в форме оплаты услуг бани

                                    Директору  муниципального  бюджетного

                                    учреждения     "Комплексный     центр

                                    социального  обслуживания  населения"

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    дата рождения _______________________

                                    паспорт серия _______ N _____________

                                    выдан _______________________________

                                             (орган, выдавший паспорт)

                                    ________________ "____" _____________

                                                             дата выдачи

                                    СНИЛС _______________________________

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    тел.: _______________________________

                                 заявление

     Прошу  предоставить  талоны  на  оказание  услуг  бани  в количестве

__________ штук.

     Сведения о членах многодетной семьи:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

     Обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить  в  МБУ  "КЦСОН"  обо  всех

изменениях    в    нашей    семье,   имеющих  юридическое  основание  для

предоставления дополнительных выплат в форме оплаты услуг бани:

     -  выезд многодетной семьи на постоянное место жительства за пределы

Старооскольского городского округа Белгородской области;

     -  утрата  семьей  статуса  многодетной  (смерть ребенка, достижение

ребенком  возраста  18  лет  или  23  лет,  объявление  ребенка полностью

дееспособным,  вступление  ребенка в брак, передача ребенка на воспитание

другому    родителю,    нахождение   ребенка  на  полном  государственном

обеспечении,   а  также  наступление  иных  обстоятельств,  в  результате

которых  в  семье  воспитывается менее трех несовершеннолетних детей либо

детей  в  возрасте  до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях

среднего  общего,  среднего  профессионального или высшего образования по

очной форме обучения);

     -  лишение родительских прав либо ограничение в родительских правах,

оформление над ребенком опеки (попечительства);

     -  предоставление  для  получения  талонов  на  оказание  услуг бани

заявления и документов, содержащих заведомо недостоверные сведения.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  Российской Федерации от 27

июля   2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на

обработку  указанных  мною  персональных  данных  муниципальным бюджетным

учреждением   "Комплексный  центр  социального  обслуживания  населения",

расположенным  по  адресу: г. Старый Оскол, м-н Интернациональный, д. 15,

с целью предоставления дополнительных выплат в форме оплаты услуг бани:

		фамилия, имя, отчество;
		данные документа, удостоверяющего личность;
		дата рождения;
		сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета;
		адрес места проживания;
		контактный телефон

_________________________________________________________________________

       (нужное отметить галочкой, указать иные персональные данные,

                на которые дается согласие на обработку)

Перечень действий с персональными  данными,  общее описание  используемых

оператором   способов   обработки   персональных  данных:  сбор,  запись,

систематизация, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,   обезличивание,   блокирование,   удаление,

предоставление, уничтожение персональных данных.

Обработка  вышеуказанных персональных  данных будет осуществляться путем:

смешанная  обработка.   Срок,  в  течение  которого  действует  согласие:

бессрочно.

Порядок отзыва согласия на  обработку персональных  данных:  на основании

заявления субъекта персональных данных.

_________________________________________________________________________

Приложение:

_______________________________________________________/ ________________

                       (Ф.И.О.)                              (подпись)

"__" ___________ 20__ г.

Регистрационный номер заявителя	Дата приема заявления	Подпись

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста