Приложение N 5. Анкета кандидата на должность мэра г. Улан-Удэ

Приложение N 5
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность мэра г. Улан-Удэ

Анкета

				Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (подданство). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Были ли Вы судимы (указываются дата приговора, суд вынесший приговор, статья (статьи) Уголовного кодекса РФ, по которым Вы признаны виновным, наказание)
8. Информация о наличии (отсутствии) административного наказания за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (указываются дата вынесения постановления суда, суд, вынесший постановление, наказание)
9. Информация о наличии (отсутствии) вступившего в силу решения суда о лишении права занимать государственные и (или) муниципальные должности в течение определенного срока, если указанный срок не истекает до дня проведения конкурса
10. Информация о наличии (отсутствии) сведений о признании судом недееспособным
11. Информация о наличии (отсутствии) сведений о причастности к деятельности общественного или религиозного объединения, иной организации, в отношении которых вступило в законную силу решение суда о ликвидации или запрете деятельности по основаниям, предусмотренным Федеральным законом от 25.07.2002 N 114-ФЗ "О противодействии экстремистской деятельности" либо Федеральным законом от 06.03.2006 N 35-ФЗ "О противодействии терроризму"
12. Информация о наличии (отсутствии) статуса иностранного агента
13. Сведения о своих счетах (вкладах), наличных денежных средствах и ценностях в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и (или) иностранных финансовых инструментах

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

14. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

16. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

17. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

Подпись