Приложение N 1. Представление к присвоению звания "Почетный депутат Улан-Удэнского городского Совета депутатов"

Приложение N 1
к Положению о порядке
присвоения звания
"Почетный депутат
Улан-Удэнского городского
Совета депутатов"

Представление
к присвоению звания "Почетный депутат Улан-Удэнского городского Совета депутатов"

1. Фамилия _______________________________________________________________

Имя, отчество _____________________________________________________________

2. Место работы, должность _________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Пол _________________________________

4. Дата рождения _______________________

5. Место рождения _________________________________________________________

6. Домашний адрес _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________

9. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

__________________________________________________________________

10. Номера созывов в Улан-Удэнском городском Совете депутатов, в которых претендент на

присвоение звания осуществлял полномочия депутата __________________

__________________________________________________________________________

11. Постоянные и временные органы городского Совета, в которых состоял претендент

на присвоение звания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

12. Характеристика _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Инициатор:
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ___________ ____ г.