Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 26.06.2024 N 71

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача племенных свидетельств"

Форма

Наименование заявителя

Наименование заявителя ___________________________

Юридический адрес: _______________________________

адрес электронной почты: ___________________________

тел. (__) _______________, факс (__) _________________

ИНН/КПП ____________________/____________________

Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

Запрос

Исходящий N _____ от _____________ 20__ г.

Прошу выдать дубликат(ы) племенного(ых) свидетельств(а) на

__________________________________________________________

(наименование племенной продукции (материала), кол-во)

выданных ___________________ 20__ г.

в связи ____________________________________________________

(причина выдачи, отчуждения или иного перехода права собственности *)

по причине ________________________________________________

(причина выдачи дубликатов)

Результат государственной услуги прошу предоставить

_________________________________________________________

(указать место получения услуги)

______________________	_________	_____________________
Заявитель (или уполномоченное лицо)	подпись	расшифровка подписи

Место печати (при наличии)

______________________________

* В случае реализации племенной продукции (материала) указываются данные о наименовании организации-продавца (бывшего владельца), ее юридический адрес, дата фактической передачи племенной продукции (материала), реквизиты документа, подтверждающего реализацию племенной продукции (материала) (договор)

______________________________