Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 26.06.2024 N 71

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача племенных свидетельств"

Форма

Наименование заявителя ___________________________

Юридический адрес: _______________________________

адрес электронной почты: ___________________________

тел. (__) _______________, факс (__) _________________

ИНН/КПП ____________________/____________________

Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

Запрос

Исходящий N _____ от _____________ 20__ г.

Прошу выдать племенное(ые) свидетельство(а) на

__________________________________________________________

(наименование племенной продукции (материала), кол-во)

В связи _____________________________________________________

(причина выдачи, отчуждения или иного перехода права собственности*)

Результат государственной услуги прошу предоставить

__________________________________________________________

(указать место получения услуги)

______________________	_________	_____________________
Заявитель (или уполномоченное лицо)	подпись	расшифровка подписи

Место печати (при наличии)

______________________________

* В случае реализации племенной продукции (материала) указываются данные о наименовании организации-покупателя, ее юридический адрес, дата фактической передачи племенной продукции (материала), копия правоустанавливающего документа

______________________________