Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 26.06.2024 N 71

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача племенных свидетельств"

Форма

Наименование заявителя ___________________________

Юридический адрес: _______________________________

адрес электронной почты: ___________________________

тел. (__) _______________, факс (__) _________________

ИНН/КПП ____________________/____________________

Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

Опись
животных для выдачи племенных свидетельств/дубликатов
(нужное подчеркнуть)
К запросу, исходящий N ___ от ____________ 20__ г.

В связи ____________________________________________________

(причина выдачи, отчуждения или иного перехода права собственности *)

N п/п	Идентификационный номер	Инвентарный номер	Кличка	Дата рождения
1	2	3	4	5

______________________	_________	_____________________
Заявитель (или уполномоченное лицо)	подпись	расшифровка подписи

Место печати (при наличии)

______________________________

* В случае реализации племенной продукции (материала) указываются данные о наименовании организации-покупателя, ее юридический адрес, дата фактической передачи племенной продукции (материала), реквизиты правоустанавливающего документа.

______________________________