Приложение

Приложение
к приказу
Департамента лицензирования и регионального
государственного контроля
Томской области
от 26.06.2024 N 1108

Приложение N 20
к Положению об организации
перевозок пассажиров и багажа
легковым такси на территории
Томской области

Форма

Департамент лицензирования и регионального государственного контроля Томской области 634029, Томская область, г. Томск, ул. Белинского, 15 а, 3 этаж, E-mail: info@palata.tomsk.ru https://dlk.tomsk.gov.ru ИНН/КПП 7017147029/	_________________________ (полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество, (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
	двухмерный штриховой код (OR-код), посредством которого обеспечивается переход на страницу сайта, содержащую сведения о легковых такси

Выписка
из регионального реестра легковых такси по состоянию на "___" _____________ г.

1. _________________________________________________________________

(указывается наименование уполномоченного органа, внесшего сведения в реестр легковых такси)

2. _________________________________________________________________

(указывается марка, модель и государственный регистрационный номер транспортного средства, идентификационный номер транспортного средства либо идентификационный номер его основного компонента в случае, если указанное транспортное средство не имеет идентификационного номера

транспортного средства)

3. _________________________________________________________________

(указывается номер записи в региональном реестре легковых такси)

4. _________________________________________________________________

(указывается дата внесения записи в региональный реестр легковых такси)

5. _________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (в случае обращения индивидуального

предпринимателя или физического лица)

6. _________________________________________________________________

(указывается государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) (в случае обращения юридического лица или индивидуального предпринимателя)

7. _________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Выписку подготовил:

________________________	___________	______________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О)