Приложение 3

Приложение 3
к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 03.07.2023 N 441
"Об утверждении административного
регламента предоставления муниципальной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

____________________________________________________________________________

         (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				Фото	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи				Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия				3х4 см	Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Субъект Российской Федерации				Номер - код вида спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)					Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
3

Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта	Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта	Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "_____" ________ 20___ года N_____
______________________ ___________________ (должность) (фамилия, инициалы) ___________________________ ______________ дата (число, месяц, год) (подпись) Место печати (при наличии)	______________________ ___________________ (должность) (фамилия, инициалы) ___________________________ ______________ дата (число, месяц, год) (подпись) Место печати	___________________________________________________ _________________ Руководитель общероссийской спортивной федерации (фамилия, инициалы) _________________________ ___________________ дата (число, месяц, год) (подпись) ____________________ _____________________ _______________ (должностное лицо) (фамилия, инициалы) (подпись) Место печати

".