Приложение

Приложение
к постановлению Избирательной комиссии
Новосибирской области
от 7 июня 2024 года N 19/138-7

Приложение N 32
к Методическим рекомендациям
в помощь кандидатам, избирательным
объединениям на выборах депутатов
представительных органов муниципальных
образований в Новосибирской области
(рекомендуемая форма)

                                                               Избирательному объединению

                                                _________________________________________

                                                (наименование избирательного объединения)

                                                от ______________________________________

                                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю     согласие     быть     уполномоченным      представителем      избирательного

объединения _____________________________________________________________________________

                        (наименование избирательного объединения)

(по финансовым вопросам),  выдвинувшего  список  кандидатов  (кандидата   (кандидатов)) в

депутаты ________________________________________________________________________________

                 (наименование представительного органа муниципального образования

             в соответствии с уставом муниципального образования с указанием созыва)

по единому избирательному округу (одномандатным (многомандатным) избирательным округам).

     О себе сообщаю следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________________________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

Адрес места жительства

_________________________________________________________________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации, района,

_________________________________________________________________________________________

            города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________________________

                             (вид, серия и номер документа,

_________________________________________________________________________________________

          дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего данный документ)

Основное место работы или службы, должность

_________________________________________________________________________________________

                            (при их отсутствии - род занятий)

Контактные телефоны

_________________________________________________________________________________________

Подтверждаю, что я не являюсь лицом, включенным  в  реестр  иностранных  агентов,  лицом,

сведения о котором включены в единый реестр сведений о лицах, причастных  к  деятельности

экстремистской или террористической организации.

"___" ______________ 20__ г. __________________ _________________________________________

 (дата подачи заявления)         (подпись)                (инициалы, фамилия)