Приложение

Приложение
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
от 28 июня 2024 года N 91/Пр
"О внесении изменения в приказ Главного управления
социальной защиты населения Курганской области
от 18 апреля 2023 года N 90
"Об утверждении формы заявления о предоставлении
сертификата на санаторно-курортное
лечение продолжительностью 14 дней"

"Приложение
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
от 18 апреля 2023 года N 90
"Об утверждении формы заявления о предоставлении
сертификата на санаторно-курортное
лечение продолжительностью 14 дней"

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N 1"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                      (вид документа, его серия и номер,

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Место пребывания ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     СНИЛС ______________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                             Форма заявления

       о предоставлении сертификата на санаторно-курортное лечение

                      продолжительностью 14 дней

     В  соответствии с постановлением Правительства Курганской области от

5  апреля 2023 года N 77 "Об утверждении Порядка предоставления отдельным

категориям  граждан  социальной  выплаты,  удостоверяемой сертификатом на

санаторно-курортное    лечение"  прошу  предоставить  мне  сертификат  на

санаторно-курортное    лечение    продолжительностью  14  дней  (далее  -

сертификат).

     1. Категория заявителя (нужное отметить):

     ++

     ++ 1)  военнослужащий,  уволенный  в  запас  (отставку),  получивший

ранение  (контузию,  травму,  увечье)  при участии в боевых действиях при

выполнении  задач  в  ходе  проведения  специальной  военной  операции на

территориях  Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

Запорожской области, Херсонской области и Украины;

      ++

      ++ 2)  из  числа  лиц  рядового,  начальствующего  состава  органов

внутренних    дел,    войск    национальной    гвардии,   Государственной

противопожарной  службы,  учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной

системы,   органов  принудительного  исполнения  Российской  Федерации  и

органов  федеральной службы безопасности, сотрудников органов прокуратуры

Российской    Федерации,  Следственного  комитета  Российской  Федерации,

получивших  ранение  (контузию, травму, увечье) в районах боевых действий

в  ходе  проведения  специальной военной операции на территориях Донецкой

Народной  Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

Херсонской области и Украины;

     ++

     ++ 3)  гражданин,  который  на  день  введения  режима  чрезвычайной

ситуации  в  соответствии с постановлением Губернатора Курганской области

от  8  апреля 2024 года N 62 "О введении на территории Курганской области

режима  чрезвычайной  ситуации" достиг возраста семидесяти лет и является

собственником  жилого  помещения,  которое  утрачено и (или) повреждено в

результате чрезвычайной ситуации.

     2.   Уведомление  о  предоставлении  сертификата  или  об  отказе  в

предоставлении сертификата прошу направить _____________________________.

                                         (по почте, по электронной почте)

     3. Сертификат прошу:

     ++

     ++  1)  выдать  мне  лично  в  Государственном  казенном  учреждении

"Управление социальной защиты населения N 1" (далее - ГКУ N 1);

     ++

     ++ 2) направить по почте по адресу: ________________________________

                                             (указать почтовый адрес)

________________________________________________________________________.

     4. Я уведомлен о том, что:

     ++

     ++ 1)  для  граждан,  указанных  в  подпункте  3 пункта 1 настоящего

заявления, сертификат действует до 1 сентября 2024 года;

     ++

     ++ 2)  для  граждан,  указанных в подпунктах 1-2 пункта 1 настоящего

заявления,  сертификат  действует до 15 декабря года, в котором был выдан

сертификат;

     ++

     ++   3)    денежные   средства  социальной  выплаты,  удостоверяемой

сертификатом,  будут  перечислены  на  расчетный счет санаторно-курортной

организации,  оказавшей услугу по санаторно-курортному лечению, в течение

20  рабочих  дней  с  даты  поступления в ГКУ N 1 документов, указанных в

пункте  16 Порядка предоставления отдельным категориям граждан социальной

выплаты,  удостоверяемой  сертификатом  на  санаторно-курортное  лечение,

утвержденного   постановлением  Правительства  Курганской  области  от  5

апреля 2023 года N 77 (далее - Порядок предоставления выплаты).

     Подтверждаю, что с Порядком предоставления выплаты ознакомлен.

     В  связи  с  моим обращением в ГКУ N 1 для предоставления социальной

выплаты,  удостоверяемой  сертификатом,  даю  согласие  на обработку моих

персональных  данных  в  ГКУ  N  1  в  целях  и  объеме,  необходимых для

предоставления социальной выплаты, удостоверяемой сертификатом.

     Мне  разъяснено,  что  по  моему письменному запросу я имею право на

получение  информации,  касающейся  обработки моих персональных данных (в

соответствии  с  пунктом  7 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"). Настоящее согласие дано мной

бессрочно.  Мне  известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку

персональных данных.

     5. Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество (при наличии), адрес места жительства, данные

                                документа,

_________________________________________________________________________

    удостоверяющего личность, наименование, номер и серия документа,

                          подтверждающего

________________________________________________________________________.

       его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     6. К настоящему заявлению прилагаю (нужное отметить):

     ++

     ++   1)  документ,  удостоверяющий  личность  гражданина  Российской

Федерации (паспорт гражданина Российской Федерации);

     ++

     ++ 2)  документ,  подтверждающий  место жительства или пребывания на

территории   Курганской  области  (если  эти  сведения  не  содержатся  в

документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации);

     ++

     ++ 3)  справки  для получения путевки на санаторно-курортное лечение

(учетная    форма    N    070/у    "Справка   для  получения  путевки  на

санаторно-курортное    лечение",    утвержденная   приказом  Министерства

здравоохранения  Российской  Федерации от 15 декабря 2014 года N 834н "Об

утверждении  унифицированных  форм медицинской документации, используемых

в    медицинских    организациях,    оказывающих   медицинскую  помощь  в

амбулаторных  условиях,  и  порядков  по  их  заполнению") из медицинской

организации  по  месту  прикрепления  заявителя (для граждан, указанных в

подпунктах  1-3  пункта  1  настоящего заявления) или из Государственного

бюджетного  учреждения  "Курганский  областной  госпиталь  для  ветеранов

войн"  при  прохождении  лечения  в  указанном  учреждении  (для граждан,

указанных в подпунктах 1, 2 пункта настоящего заявления);

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "2 пункта" имеется в виду "2 пункта 1"

     ++

     ++ 4)  справку  о ранении (контузии, травме, увечье), полученном при

участии  в  боевых  действиях  при  выполнении  задач  (в  районе  боевых

действий)  в  ходе проведения специальной военной операции на территориях

Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской

области,    Херсонской  области  и  Украины  (для  граждан,  указанных  в

подпунктах 1-2 пункта 1 настоящего заявления);

     ++

     ++ 5)  документ,  подтверждающий  полномочия представителя заявителя

действовать  от  имени  заявителя  (в случае если с заявлением обращается

представитель заявителя);

     ++

     ++ 6)  копию  военного    билета    (для   граждан,   указанных    в

подпункте 1 пункта 1 настоящего заявления);

     ++

     ++ 7)  копию  служебного удостоверения сотрудника органов внутренних

дел,  войск национальной гвардии, Государственной противопожарной службы,

учреждений      органов    уголовно-исполнительной    системы,    органов

принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  органов  федеральной

службы    безопасности,    органов    прокуратуры  Российской  Федерации,

Следственного  комитета  Российской  Федерации  (для граждан, указанных в

подпункте 2 пункта 1 настоящего заявления);

     ++

     ++ 8) документ, подтверждающий утрату (повреждение) жилого помещения

в    результате   чрезвычайной   ситуации   (для   граждан,   указанных в

подпункте 3 пункта 1 настоящего заявления);

     ++

     ++   9)   сведения,  подтверждающие  право  собственности  на  жилое

помещение,  утраченное  (поврежденное) в результате чрезвычайной ситуации

(для граждан, указанных в подпункте 3 пункта 1 настоящего заявления).

"__" __________ 20__ года   _________/__________________________________/

         (дата)             (подпись)     (фамилия, имя и отчество

                                                (при наличии))

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _____________.

Дата приема документов "__" __________ 20__ года.

Регистрационный N _______________.

----------------------------------расписка-------------------------------

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

__________________________________ (тел. ______________________________.)

Дата приема документов "__" __________ 20__ года.

Регистрационный N ____________".