Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Порядку
назначения и проведения собрания

конференции граждан (собрания делегатов),
избрания делегатов на территории
Инжавинского муниципального округа
Тамбовской области

                           Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся члены инициативной группы, инициируем

проведение собрания (конференции) на части территории Инжавинского

муниципального округа Тамбовской области ________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать часть территории)

по вопросу

вопросам) _______________________________________________________________

                      (формулировка вопроса (вопросов)

в связи

с _______________________________________________________________________

        (обоснование необходимости рассмотрения вопроса на

                   собрании (конференции) граждан)

N	ФИО (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

Подписной лист

удостоверяю: ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения серия, номер паспорта

              или заменяющего его документа, адрес места жительства лица

               - инициатора и лица, осуществляющего сбор подписей)

                           (подпись и дата ее внесения)