Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
об установлении пенсии
за выслугу лет лицам,
замещавшим должности
муниципальной службы
в органах местного самоуправления
муниципального образования
Фаленский муниципальный округ
Кировской области

_________________________________ (наименование органа местного самоуправления) _________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя органа) от _________________________________ (Ф.И.О. заявителя, должность) _________________________________ _________________________________ _________________________________, домашний адрес: _________________________________ _________________________________, телефон: _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Кировской области от 02.04.2015 N 521-ЗО "О

пенсионном обеспечении лиц,  замещавших  должности  муниципальной  службы

Кировской  области"  прошу  установить  мне  пенсию  за     выслугу лет к

назначенной в соответствии с Федеральным законом от  28.12.2013  N 400-ФЗ

"О страховых пенсиях" или Законом РФ "О занятости населения в  Российской

Федерации" от 19.04.1991 N 1032-1 пенсии по старости (инвалидности).

Пенсию за выслугу лет прошу исчислить исходя из среднемесячного заработка

на                                                                   день

_________________________________________________________________________

 (увольнения с муниципальной службы или достижения пенсионного возраста)

Страховую пенсию получаю в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Управление Пенсионного фонда по муниципальному округу)

     При смене  места  жительства,  при осуществлении работы и (или) иной

деятельности, наступлении других обстоятельств, влекущих приостановление,

возобновление,  прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  обязуюсь

сообщить о них в письменной форме в 5-дневный срок органу, выплачивающему

данную пенсию.

     В случае несвоевременного  извещения об указанных изменениях органу,

выплачивающему  данную  пенсию,  даю  согласие   на     удержание излишне

выплаченных мне сумм.

"____" ______________ 20___ года

___________________________________________ (подпись)

Заявление зарегистрировано

________________________________________________

   дата и подпись лица, принявшего заявление