Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления из бюджета Заволжского
муниципального района субсидии организациям,
индивидуальным предпринимателям, расположенным
на территории Заволжского городского поселения,
оказывающим услуги по помывке в общих отделениях
бань, на частичное возмещение недополученных
доходов, возникающих из-за разницы между
экономически обоснованным тарифом и
размером платы населения за одну помывку

Заявка
на получение субсидии

Прошу предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат в соответствии с Порядком предоставления из бюджета Заволжского муниципального района субсидии организациям, индивидуальным предпринимателям, расположенным на территории Заволжского городского поселения, оказывающим услуги по помывке в общих отделениях бань, на частичное возмещение недополученных доходов, возникающих из-за разницы между экономически обоснованным тарифом и размером платы населения за одну помывку, утвержденным постановлением администрации Заволжского муниципального района Ивановской области от ______________ N _________

Размер запрашиваемой субсидии:_______________________________________

(_____________________________________________________________________)

Полное наименование заявителя: _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя:___________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

и т.д.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Участник отбора дает согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора предложении (заявке), иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Участник отбора дает согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

Руководитель

___________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _________________ от ____________ 20___ г.

(заполняется Администрацией

Заволжского муниципального района)