Приложение N 4. Заключение об установлении факта утраты гражданином имущества первой необходимости в результате обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины в период проведения специальной военной операции

Приложение N 4
к Порядку осуществления
компенсации гражданам Российской
Федерации - жителям Белгородской
области, вынужденно покинувшим
постоянное место проживания

Форма

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                                Глава администрации

                                               муниципального района

                                                (городского округа)

                                          _______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                            "___" ______________ 20__ г.

                                          МП

                               Заключение                                

                 об установлении факта утраты гражданином                

          имущества первой необходимости в результате обстрелов          

               со стороны вооруженных формирований Украины               

            в период проведения специальной военной операции

     Комиссия, действующая на основании ___________________, в составе:

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости.

     (указать дату)

     Адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. заявителя:

_________________________________________________________________________

            Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание

Факт утраты имущества первой необходимости_______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

_________________________________________________________________________

                  (подпись, фамилия, инициалы заявителя)