Приложение А. Доходы, полученные от организаций (предприятий, учреждений) или иных источников выплаты в РФ

Приложение А

             /-----------------------\            /---\

N декларации | | | | | | | | | | | | |    Лист N  | | |

             \-----------------------/            \---/

             /-----------------------\

ИНН          | | | | | | | | | | | | |

             \-----------------------/

     /-------------------------------------------------------\   /-\  /-\

Фами-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | И.| |О.| |

лия  \-------------------------------------------------------/   \-/  \-/

-------------------------------------------------------------------------

Доходы,  полученные  от  организаций  (предприятий,  учреждений) или иных

источников выплаты в Российской Федерации

-------------------------------------------------------------------------

1. Расчет совокупного годового дохода и исчисленного подоходного налога

                      /-----------------------\ /-----------------\

ИНН источника выплаты | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

                      \-----------------------/ \-----------------/

Наименование  организации  (фамилия,  имя,  отчество  физического лица) -

источника выплаты дохода

Сумма                   Рублей  Копеек                    Рублей  Копеек

совокупно-/---\ /-----\ /-----\|/---\ Сумма /---\ /-----\ /-----\|/---\

го годово-| | | | | | | | | | ||| | | произ-| | | | | | | | | | ||| | |

го дохода \---/,\-----/,\-----/|\---/ веден-\---/,\-----/,\-----/|\---/

                                      ных

Сумма ис-               Рублей        отчис-

численного/---\ /-----\ /-----\|      лений

подоходно-| | | | | | | | | | ||      в Пен-

го  нало- \---/,\-----/,\-----/|      сион-

га                                    ный

                                      фонд

                                      Рос-

                                      сий-

                                      ской

                                      Феде-

                                      рации

-------------------------------------------------------------------------

                      /-----------------------\ /-----------------\

ИНН источника выплаты | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

                      \-----------------------/ \-----------------/

Наименование  организации  (фамилия,  имя,  отчество  физического лица) -

источника выплаты дохода

Сумма                   Рублей  Копеек                    Рублей  Копеек

совокуп-  /---\ /-----\ /-----\|/---\ Сумма /---\ /-----\ /-----\|/---\

ного го-  | | | | | | | | | | ||| | | произ-| | | | | | | | | | ||| | |

дового    \---/,\-----/,\-----/|\---/ веден-\---/,\-----/,\-----/|\---/

дохода                                ных

                                      отчис-

Сумма ис-               Рублей        лений

численного/---\ /-----\ /-----\|      в Пен-

подоходно-| | | | | | | | | | ||      сион-

го  нало- \---/,\-----/,\-----/|      ный

га                                    фонд

                                      Рос-

                                      сий-

                                      ской

                                      Феде-

                                      рации

-------------------------------------------------------------------------

                      /-----------------------\ /-----------------\

ИНН источника выплаты | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

                      \-----------------------/ \-----------------/

Наименование  организации  (фамилия,  имя,  отчество  физического лица) -

источника выплаты дохода

Сумма                   Рублей  Копеек                    Рублей  Копеек

совокуп-  /---\ /-----\ /-----\|/---\ Сумма /---\ /-----\ /-----\|/---\

ного го-  | | | | | | | | | | ||| | | произ-| | | | | | | | | | ||| | |

дового    \---/,\-----/,\-----/|\---/ веден-\---/,\-----/,\-----/|\---/

дохода                                ных

                                      отчис-

Сумма ис-               Рублей        лений

численного/---\ /-----\ /-----\|      в Пен-

подоходно-| | | | | | | | | | ||      сион-

го  нало- \---/,\-----/,\-----/|      ный

га                                    фонд

                                      Рос-

                                      сий-

                                      ской

                                      Феде-

                                      рации

-------------------------------------------------------------------------

2.Итого:

                        Рублей  Копеек                    Рублей  Копеек

2.1. Сумма/---\ /-----\ /-----\|/---\ 2.3.  /---\ /-----\ /-----\|/---\

совокупно-| | | | | | | | | | ||| | | Сумма | | | | | | | | | | ||| | |

го годово-\---/,\-----/,\-----/|\---/ произ-\---/,\-----/,\-----/|\---/

го дохода                             веден-

                        Рублей        ных

2.2. Сумма/---\ /-----\ /-----\|      отчис-

исчислен- | | | | | | | | | | ||      лений

ного подо-\---/,\-----/,\-----/|      в Пен-

ходного                               сион-

налога                                ный

                                      фонд

                                      Рос-

                                      сий-

                                      ской

                                      Феде-

                                      рации

-------------------------------------------------------------------------

Правильность сведений,  /------------------------------\ При   недостатке

указанных мною на дан-  |                              | места

ной странице деклара-   |(Подпись налогоплательщика.   | используется

ции, подтверждаю        |Не выходить за ограничительную| дополнительные

                        |линию!)                       | листы. При  этом

                        \------------------------------/ итоговое    поле

                                                         заполняется   на

                                                         последнем     из

                                                         них.