Приложение Ж
/-----------------------\ /---\
N декларации | | | | | | | | | | | | | Лист N | | |
\-----------------------/ \---/
/-----------------------\
ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----------------------------------------------\ /-\ /-\
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | И.| |О.| |
\-----------------------------------------------/ \-/ \-/
Доходы, облагаемые по специальным ставкам
1. Сумма коэффициентов и надбавок за стаж работы в местностях
с особыми условиями
/-----------------------\ /-----------------\
ИНН источника выплаты | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/
Наименование источника выплаты
Рублей Копеек Рублей Копеек
Общая /---\ /-----\ /-----\| /---\ Сумма от- /---\ /-----\ /-----\| /---\
сумма | | | | | | | | | | || | | | числений | | | | | | | | | | || | | |
\---/,\-----/,\-----/| \---/ в Пенсион-\---/,\-----/,\-----/| \---/
ный фонд
Российской
Федерации
Сумма Рублей Рублей
исчис-/---\ /-----\ /-----\| Сумма ис- /---\ /-----\ /-----\|
ленно-| | | | | | | | | | || численного| | | | | | | | | | ||
го по-\---/,\-----/,\-----/| подоходно-\---/,\-----/,\-----/|
доход- го налога
ного в бюджеты
налога субъектов
в Фе- РФ
дера-
льный
бюджет
.........................................................................
/-----------------------\ /-----------------\
ИНН источника выплаты | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/
Наименование источника выплаты
Рублей Копеек Рублей Копеек
Общая /---\ /-----\ /-----\| /---\ Сумма от- /---\ /-----\ /-----\| /---\
сумма | | | | | | | | | | || | | | числений | | | | | | | | | | || | | |
\---/,\-----/,\-----/| \---/ в Пенсион-\---/,\-----/,\-----/| \---/
ный фонд
Российской
Федерации
Сумма Рублей Рублей
исчис-/---\ /-----\ /-----\| Сумма ис- /---\ /-----\ /-----\|
ленно-| | | | | | | | | | || численного| | | | | | | | | | ||
го по-\---/,\-----/,\-----/| подоходно-\---/,\-----/,\-----/|
доход- го налога
ного в бюджеты
налога субъектов
в Фе- РФ
дера-
льный
бюджет
.........................................................................
Итого по пункту 1:
Рублей Копеек Рублей Копеек
Общая /---\ /-----\ /-----\| /---\ Сумма от- /---\ /-----\ /-----\| /---\
сумма | | | | | | | | | | || | | | числений | | | | | | | | | | || | | |
\---/,\-----/,\-----/| \---/ в Пенсион-\---/,\-----/,\-----/| \---/
ный фонд
Российской
Федерации
Сумма Рублей Рублей
исчис-/---\ /-----\ /-----\| Сумма ис- /---\ /-----\ /-----\|
ленно-| | | | | | | | | | || численного| | | | | | | | | | ||
го по-\---/,\-----/,\-----/| подоходно-\---/,\-----/,\-----/|
доход- го налога
ного в бюджеты
налога субъектов
в Фе- РФ
дера-
льный
бюджет
-------------------------------------------------------------------------
2. Сумма материальной выгоды по вкладам и страховым выплатам
/-----------------------\ /-----------------\
ИНН источника выплаты | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/
Наименование источника выплаты
Рублей Копеек Рублей
Общая /---\ /-----\ /-----\| /---\ Сумма ис- /---\ /-----\ /-----\|
сумма | | | | | | | | | | || | | | численного| | | | | | | | | | ||
\---/,\-----/,\-----/| \---/ подоходно-\---/,\-----/,\-----/|
го налога
в Федераль-
ный бюджет
Рублей
Сумма ис- /---\ /-----\ /-----\|
численного| | | | | | | | | | ||
подоходно-\---/,\-----/,\-----/|
го налога
в бюджеты
субъектов
РФ
.........................................................................
/-----------------------\ /-----------------\
ИНН источника выплаты | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/
Наименование источника выплаты
Рублей Копеек Рублей
Общая /---\ /-----\ /-----\| /---\ Сумма ис- /---\ /-----\ /-----\|
сумма | | | | | | | | | | || | | | численного| | | | | | | | | | ||
\---/,\-----/,\-----/| \---/ подоходно-\---/,\-----/,\-----/|
го налога
в Федераль-
ный бюджет
Рублей
Сумма ис- /---\ /-----\ /-----\|
численного| | | | | | | | | | ||
подоходно-\---/,\-----/,\-----/|
го налога
в бюджеты
субъектов
РФ
.........................................................................
Итого по пункту 2:
Рублей Копеек Рублей
Общая /---\ /-----\ /-----\| /---\ Сумма ис- /---\ /-----\ /-----\|
сумма | | | | | | | | | | || | | | численного| | | | | | | | | | ||
\---/,\-----/,\-----/| \---/ подоходно-\---/,\-----/,\-----/|
го налога
в Федераль-
ный бюджет
Рублей
Сумма ис- /---\ /-----\ /-----\|
численного| | | | | | | | | | ||
подоходно-\---/,\-----/,\-----/|
го налога
в бюджеты
субъектов
РФ
-------------------------------------------------------------------------
Правильность сведений, /------------------------------\ При недостатке
указанных мною на дан- | | места использу-
ной странице деклара- |(Подпись налогоплательщика. | ется дополни-
ции, подтверждаю |Не выходить за ограничительную| тельный лист.
|линию!) | При этом итого-
\------------------------------/ вые поля запол-
няются на после-
днем из них.