Приложение А. Доходы, полученные от организаций (предприятий, учреждений) или иных источников выплаты в РФ

Приложение А

             /-----------------------\            /---\

N декларации | | | | | | | | | | | | |    Лист N  | | |

             \-----------------------/            \---/

             /-----------------------\

ИНН          | | | | | | | | | | | | |

             \-----------------------/

             /-----------------------------------------------\   /-\  /-\

Фамилия      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | И.| |О.| |

             \-----------------------------------------------/   \-/  \-/

 

Доходы, полученные от организаций (предприятий, учреждений)
или иных источников выплаты в Российской Федерации

 

Расчет сумм валового совокупного дохода и исчисленного подоходного налога

                      /-----------------------\ /-----------------\

ИНН источника выплаты | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

                      \-----------------------/ \-----------------/

 

Наименование организации (фамилия, имя, отчество физического лица) -

источника выплаты дохода

 

Сумма                   Рублей  Копеек                    Рублей  Копеек

совокуп-  /---\ /-----\ /-----\|/---\Сумма  /---\ /-----\ /-----\|/---\

ного до-  | | | | | | | | | | ||| | |отчис- | | | | | | | | | | ||| | |

хода      \---/,\-----/,\-----/|\---/лений в\---/,\-----/,\-----/|\---/

                                     Пенсион-

                                     ный фонд

Сумма ис-               Рублей                             Рублей

численного/---\ /-----\ /-----\|      Сумма  /---\ /-----\ /-----\|

подоходно-| | | | | | | | | | ||      исчис- | | | | | | | | | | ||

го  нало- \---/,\-----/,\-----/|      ленного\---/,\-----/,\-----/|

га в Феде-                            подохо-

ральный                               дного

бюджет                                налога

                                      в бюдже-

                                      ты субъ-

                                      ектов

                                      РФ

-------------------------------------------------------------------------

                      /-----------------------\ /-----------------\

ИНН источника выплаты | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

                      \-----------------------/ \-----------------/

 

Наименование организации (фамилия,  имя,  отчество  физического  лица)  -

источника выплаты дохода

 

Сумма                   Рублей  Копеек                     Рублей  Копеек

совокуп-  /---\ /-----\ /-----\|/---\Сумма   /---\ /-----\ /-----\|/---\

ного до-  | | | | | | | | | | ||| | |отчисле-| | | | | | | | | | ||| | |

хода      \---/,\-----/,\-----/|\---/ний в   \---/,\-----/,\-----/|\---/

                                     Пенсион-

                                     ный фонд

Сумма ис-               Рублей                             Рублей

численного/---\ /-----\ /-----\|      Сумма  /---\ /-----\ /-----\|

подоходно-| | | | | | | | | | ||      исчис- | | | | | | | | | | ||

го  нало- \---/,\-----/,\-----/|      ленного\---/,\-----/,\-----/|

га в Феде-                            подохо-

ральный                               дного

бюджет                                налога

                                      в бюдже-

                                      ты субъ-

                                      ектов

                                      РФ

-------------------------------------------------------------------------

                      /-----------------------\ /-----------------\

ИНН источника выплаты | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

                      \-----------------------/ \-----------------/

 

Наименование организации (фамилия,  имя,  отчество  физического  лица)  -

источника выплаты дохода

 

Сумма                   Рублей  Копеек                     Рублей  Копеек

совокуп-  /---\ /-----\ /-----\|/---\Сумма   /---\ /-----\ /-----\|/---\

ного до-  | | | | | | | | | | ||| | |отчисле-| | | | | | | | | | ||| | |

хода      \---/,\-----/,\-----/|\---/ний в   \---/,\-----/,\-----/|\---/

                                     Пенсион-

                                     ный фонд

Сумма ис-               Рублей                             Рублей

численного/---\ /-----\ /-----\|      Сумма  /---\ /-----\ /-----\|

подоходно-| | | | | | | | | | ||      исчис- | | | | | | | | | | ||

го  нало- \---/,\-----/,\-----/|      ленного\---/,\-----/,\-----/|

га в Феде-                            подохо-

ральный                               дного

бюджет                                налога

                                      в бюдже-

                                      ты субъ-

                                      ектов

                                      РФ

-------------------------------------------------------------------------

Итого:

Сумма                   Рублей  Копеек                     Рублей  Копеек

совокуп-  /---\ /-----\ /-----\|/---\Сумма   /---\ /-----\ /-----\|/---\

ного до-  | | | | | | | | | | ||| | |отчисле-| | | | | | | | | | ||| | |

хода      \---/,\-----/,\-----/|\---/ний в   \---/,\-----/,\-----/|\---/

                                     Пенсион-

                                     ный фонд

Сумма ис-               Рублей                             Рублей

численного/---\ /-----\ /-----\|      Сумма  /---\ /-----\ /-----\|

подоходно-| | | | | | | | | | ||      исчис- | | | | | | | | | | ||

го  нало- \---/,\-----/,\-----/|      ленного\---/,\-----/,\-----/|

га в Феде-                            подохо-

ральный                               дного

бюджет                                налога

                                      в бюдже-

                                      ты субъ-

                                      ектов

                                      РФ

 

-------------------------------------------------------------------------

Правильность сведений,  /------------------------------\ При недостатке

указанных мною на дан-  |                              | места использу-

ной странице деклара-   |(Подпись налогоплательщика.   | ется дополните-

ции, подтверждаю        |Не выходить за ограничительную| льный лист.

                        |линию!)                       | При этом итого-

                        \------------------------------/ вое поле запол-

                                                         няется на после-

                                                         днем из них.