Приложение Б
/-----------------------\ /---\
N декларации | | | | | | | | | | | | | Лист N | | |
\-----------------------/ \---/
/-----------------------\
ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----------------------------------------------\ /-\ /-\
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | И.| |О.| |
\-----------------------------------------------/ \-/ \-/
Доходы, полученные в иностранных государствах или из иностранных
государств
Страна, город и
наименование
источника выплаты /-----------------------------------------------------\
дохода | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
Цифрами день, месяц,
год
Дата по- /---\/---\/-------\Код /-----\Курс иностран-/-----\ /-------\
лучения |Д|Д||М|М||Г|Г|Г|Г|валюты*| | | |ной валюты, | | | | | | | | |
дохода \---/\---/\-------/ \-----/установленный \-----/,\-------/
ЦБ РФ на дату
получения до-
хода
Наименование/-----------------------------------------------------------\
валюты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
Сумма полученного дохода Сумма налога, уплаченная в иностранном
в иностранной валюте государстве в иностранной валюте
/---------------\ /---------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------/ \---------------/
Сумма полу- Рублей Копеек Сумма нало- Рублей
ченного до-/---\ /-----\ /-----\|/---\ га, уплаче-/---\ /-----\ /-----\|
хода в руб-| | | | | | | | | | ||| | | нная в ино-| | | | | | | | | | ||
лях по кур-\---/,\-----/,\-----/|\---/ странном \---/,\-----/,\-----/|
су ЦБ на государстве
дату полу- в рублях по
чения курсу ЦБ на
дату полу-
чения
Сумма на- Рублей Сумма на- Рублей
лога, при- /---\ /-----\ /-----\| лога, при- /---\ /-----\ /-----\|
нимаемая к | | | | | | | | | | || нимаемая к | | | | | | | | | | ||
зачету в \---/,\-----/,\-----/| зачету в \---/,\-----/,\-----/|
Федеральный бюджеты су-
бюджет бъектов
Российской
Федерации
-------------------------------------------------------------------------
Страна, город и
наименование
источника выплаты /-----------------------------------------------------\
дохода | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
Цифрами день, месяц,
год
Дата по- /---\/---\/-------\Код /-----\Курс иностран-/-----\ /-------\
лучения |Д|Д||М|М||Г|Г|Г|Г|валюты*| | | |ной валюты, | | | | | | | | |
дохода \---/\---/\-------/ \-----/установленный \-----/,\-------/
ЦБ РФ на дату
получения до-
хода
Наименование/-----------------------------------------------------------\
валюты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
Сумма полученного дохода Сумма налога, уплаченная в иностранном
в иностранной валюте государстве в иностранной валюте
/---------------\ /---------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------/ \---------------/
Сумма полу- Рублей Копеек Сумма нало- Рублей
ченного до-/---\ /-----\ /-----\|/---\ га, уплаче-/---\ /-----\ /-----\|
хода в руб-| | | | | | | | | | ||| | | нная в ино-| | | | | | | | | | ||
лях по кур-\---/,\-----/,\-----/|\---/ странном \---/,\-----/,\-----/|
су ЦБ на государстве
дату полу- в рублях по
чения курсу ЦБ на
дату полу-
чения
Сумма на- Рублей Сумма на- Рублей
лога, при- /---\ /-----\ /-----\| лога, при- /---\ /-----\ /-----\|
нимаемая к | | | | | | | | | | || нимаемая к | | | | | | | | | | ||
зачету в \---/,\-----/,\-----/| зачету в \---/,\-----/,\-----/|
Федеральный бюджеты су-
бюджет бъектов
Российской
Федерации
-------------------------------------------------------------------------
Страна, город и
наименование
источника выплаты /-----------------------------------------------------\
дохода | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
Цифрами день, месяц,
год
Дата по- /---\/---\/-------\Код /-----\Курс иностран-/-----\ /-------\
лучения |Д|Д||М|М||Г|Г|Г|Г|валюты*| | | |ной валюты, | | | | | | | | |
дохода \---/\---/\-------/ \-----/установленный \-----/,\-------/
ЦБ РФ на дату
получения до-
хода
Наименование/-----------------------------------------------------------\
валюты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
Сумма полученного дохода Сумма налога, уплаченная в иностранном
в иностранной валюте государстве в иностранной валюте
/---------------\ /---------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------/ \---------------/
Сумма полу- Рублей Копеек Сумма нало- Рублей
ченного до-/---\ /-----\ /-----\|/---\ га, уплаче-/---\ /-----\ /-----\|
хода в руб-| | | | | | | | | | ||| | | нная в ино-| | | | | | | | | | ||
лях по кур-\---/,\-----/,\-----/|\---/ странном \---/,\-----/,\-----/|
су ЦБ на государстве
дату полу- в рублях по
чения курсу ЦБ на
дату полу-
чения
Сумма на- Рублей Сумма на- Рублей
лога, при- /---\ /-----\ /-----\| лога, при- /---\ /-----\ /-----\|
нимаемая к | | | | | | | | | | || нимаемая к | | | | | | | | | | ||
зачету в \---/,\-----/,\-----/| зачету в \---/,\-----/,\-----/|
Федеральный бюджеты су-
бюджет бъектов
Российской
Федерации
-------------------------------------------------------------------------
Итого:
Сумма полу- Рублей Копеек
ченного /---\ /-----\ /-----\|/---\
дохода | | | | | | | | | | ||| | |
\---/,\-----/,\-----/|\---/
Сумма нало- Рублей Сумма нало- Рублей
га, прини- /---\ /-----\ /-----\| га, прини- /---\ /-----\ /-----\|
маемая к | | | | | | | | | | || маемая к | | | | | | | | | | ||
зачету в \---/,\-----/,\-----/| зачету в \---/,\-----/,\-----/|
Федеральный бюджеты су-
бюджет бъектов
Российской
Федерации
-------------------------------------------------------------------------
Правильность сведений, /------------------------------\ При недостатке
указанных мною на дан- | | места использу-
ной странице деклара- |(Подпись налогоплательщика. | ется дополните-
ции, подтверждаю |Не выходить за ограничительную| льный лист.
|линию!) | При этом итого-
\------------------------------/ вое поле запол-
няется на после-
* - значение выбирается днем из них.
из справочника,
приведенного на обороте
Справочник кодов валют
Код валюты |
Наименование валюты | Код валюты |
Наименование валюты |
036 | Австралийские доллары | 440 | Литовские литы |
112 | Белорусские рубли | 246 | Марки (Финляндия) |
056 | Бельгийские франки | 280 | Немецкие марки |
980 | Гривны (Украина) | 528 | Нидерландские гульдены |
208 | Датские кроны | 578 | Норвежские кроны |
840 | Доллары США | 586 | Пакистанские рупии |
300 | Драхмы (Греция) | 620 | Португальские эскудо |
356 | Индийские рупии | 702 | Сингапурские доллары |
372 | Ирландские фунты | 398 | Тенге (Казахстан) |
352 | Исландские кроны | 792 | Турецкие лиры |
724 | Испанские песеты | 250 | Французские франки |
380 | Итальянские лиры | 826 | Фунты стерлингов (Великобритания) |
392 | Йены (Япония) | 203 | Чешские кроны |
124 | Канадские доллары | 752 | Шведские кроны |
156 | Китайские юани | 756 | Швейцарские франки |
414 | Кувейтские динары | 040 | Шиллинги (Австрия) |
422 | Ливанские фунты |