Раздел I. Доходы
1. Доходы, полученные от предприятий, учреждений, организаций и
других работодателей:
+----+----------------+---------+---------+--------+--------+-----------+
|N |Наименование |Наиме- |За |Сумма |Сумма |Сумма |
|при-|предприятия, |нова- |какой |вало- |обла- |удержан- |
|ло- |учреждения, |ние |период |вого |гаемо- |ного по- |
|же- |организации |вида |получен |сово- |го со- |доход- |
|ния |или иного |дохо- |доход |купно- |вокуп- |ного |
| |работодателя, |да | |го го- |ного |налога |
| |выплатившего | | |дового |годо- | |
| |доход | | |дохода |вого | |
| | | | | |дохода | |
+----+----------------+---------+---------+--------+--------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+----+----------------+---------+---------+--------+--------+-----------+
+----+----------------+---------+---------+--------+--------+-----------+
+----+----------------+---------+---------+--------+--------+-----------+
+----+----------------+---------+---------+--------+--------+-----------+
+----+----------------+---------+---------+--------+--------+-----------+
| |Итого: | | | | | |
+----+----------------+---------+---------+--------+--------+-----------+
1.1. Доходы, которые в соответствии с законом, в том числе законами
субъектов Российской Федерации, не включаются в совокупный облагаемый
доход, либо по которым установлены скидки; авторские вознаграждения:
+----+------------+-------------+-------------+-------------------------+
|N |Вид дохода |Сумма дохода |Сумма скидки,|Сумма, включенная в |
|п/п | | |расходов* |совокупный годовой |
| | | | |доход |
+----+------------+-------------+-------------+-------------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+----+------------+-------------+-------------+-------------------------+
+----+------------+-------------+-------------+-------------------------+
+----+------------+-------------+-------------+-------------------------+
+----+------------+-------------+-------------+-------------------------+
| |Итого: | | | |
+----+------------+-------------+-------------+-------------------------+
* - В случае выплаты авторских вознаграждений указывается сумма
документально подтвержденных расходов, либо их нормативная величина.
2. Суммы коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях,
полученные от предприятий, учреждений и организаций:
+-----+-------------+-------------------------------+-------------------+
|N |Наименование |Сумма коэффициентов и надбавок |Сумма удержанного |
|при- |предприятия, |за работу в особых условиях |подоходного налога |
|ложе-|учреждения +------------+------------------+ |
|ния |или |Общая сумма |В том числе подле-| |
| |организации | |жащая налогообло- | |
| | | |жению | |
+-----+-------------+------------+------------------+-------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+-----+-------------+------------+------------------+-------------------+
+-----+-------------+------------+------------------+-------------------+
+-----+-------------+------------+------------------+-------------------+
| | Итого: | | | |
+-----+-------------+------------+------------------+-------------------+
Прилагаются:
- справки о доходах (Приложения NN );
- документы, подтверждающие расходы (Приложения NN );
3. Доходы, полученные мною в иностранных государствах или из
иностранного государства:
+--------------------+------+------------------------+------------------+
|Название страны, |Дата |Сумма полученного дохода|Сумма налога, уп- |
|в которой или из |полу- | |лаченная (удер- |
|которой получен |чения | |жанная) в иност- |
|доход (город, наз- |дохода| |ранном государстве|
|вание организации, | +-----------+------------+-----------+------+
|выплачивающей доход)| |в иностран-|в рублях |в иностран-|в руб-|
| | |ной валюте | |ной валюте |лях |
+--------------------+------+-----------+------------+-----------+------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+--------------------+------+-----------+------------+-----------+------+
+--------------------+------+-----------+------------+-----------+------+
+--------------------+------+-----------+------------+-----------+------+
В целях устранения двойного налогообложения представляю документы,
подтверждающие уплату налога в иностранном государстве (Приложения NN ).
4. Доходы, полученные от занятия предпринимательской и иной
деятельностью, налогообложение которых осуществляется налоговыми
органами:
+---+---------+--------+---------+--------+------------+----------------+
|N |Вид дея- |За какой|Сумма |Сумма |Сумма, |Сумма налога, |
|п/п|тельности|период |валового |расходов|включенная |уплаченная |
| | |получен |дохода | |в совокупный|авансом |
| | |доход |(выручки)| |годовой | |
| | | | | |доход | |
+---+---------+--------+---------+--------+------------+----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+---+---------+--------+---------+--------+------------+----------------+
+---+---------+--------+---------+--------+------------+----------------+
+---+---------+--------+---------+--------+------------+----------------+
+---+---------+--------+---------+--------+------------+----------------+
| | Итого | | | | | |
+---+---------+--------+---------+--------+------------+----------------+
Прилагаются документы, подтверждающие произведенные расходы и
уплаченную авансом сумму налога (Приложения NN )
5. Валовый совокупный доход, полученный за 199___ год: _____________
Открыть документ в системе ГАРАНТ