Приложение N 1. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям
граждан" в Новолялинском городском округе

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о компенсации расходов на оплату жилого помещения

         и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

              (наименование органа, предоставляющего услугу)

                                       Заявитель ________________________

                                       Представитель ____________________

            ____________________ от ____________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     Дата рождения ________________________________

     СНИЛС ________________________________________

     Тел. _________________________________________

     Адрес электронной почты ______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Адрес   регистрации  по  месту  жительства  на  территории  субъекта

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

     Адрес   регистрации  по  месту  пребывания  на  территории  субъекта

Российской    Федерации    (в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту

жительства на территории субъекта Российской Федерации)

                      Сведения о представителе

     Вид представителя __________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     Дата рождения ________________________________

     СНИЛС ________________________________________

     Тел. _________________________________________

     Адрес электронной почты ______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                 (указать льготную категорию)

     Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

     Срок действия льготной категории ___________________________________

    Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован

   по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет

        получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения

                         и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

       Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту

     жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта,

     в отношении которого подается заявление о предоставлении

         компенсации расходов на оплату жилого помещения

                      и коммунальных услуг

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата зап