Раздел I. Доходы

                           Раздел I. Доходы

     1. Доходы, полученные  от  предприятий,  учреждений,  организаций  и

других работодателей:

N при- ло- же- ния	Наименование предприятия, учреждения, организации или иного работодателя, выплатившего доход	Наиме- нова- ние вида дохо- да	За какой период получен доход	Сумма вало- вого сово- купно- го го- дового дохода	Сумма обла- гаемо- го со- вокуп- ного годо- вого дохода	Сумма удержан- ного по- доход- ного налога
1	2	3	4	5	6	7
	Итого:

     1.1. Доходы, которые в соответствии с законом, в том числе  законами

субъектов Российской Федерации, не  включаются  в  совокупный  облагаемый

доход, либо по которым установлены скидки; авторские вознаграждения:

N п/п	Вид дохода	Сумма дохода	Сумма скидки, расходов*	Сумма, включенная в совокупный годовой доход
1	2	3	4	5
	Итого:

     * - В случае  выплаты  авторских  вознаграждений  указывается  сумма

документально подтвержденных расходов, либо их нормативная величина.

     2. Суммы коэффициентов и  надбавок  за  работу  в  особых  условиях,

полученные от предприятий, учреждений и организаций:

N при- ложе- ния	Наименование предприятия, учреждения или организации	Сумма коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях		Сумма удержанного подоходного налога
		Общая сумма	В том числе подле- жащая налогообло- жению
1	2	3	4	5
	Итого:

     Прилагаются:

     - справки о доходах (Приложения NN );

     - документы, подтверждающие расходы (Приложения NN );

     3.  Доходы,  полученные  мною  в  иностранных  государствах  или  из

иностранного государства:

Название страны, в которой или из которой получен доход (город, наз- вание организации, выплачивающей доход)	Дата полу- чения дохода	Сумма полученного дохода		Сумма налога, уп- лаченная (удер- жанная) в иност- ранном государстве
		в иностран- ной валюте	в рублях	в иностран- ной валюте	в руб- лях
1	2	3	4	5	6
--------------------	------	-----------	------------	-----------	------

     В целях устранения двойного налогообложения  представляю  документы,

подтверждающие уплату налога в иностранном государстве (Приложения NN ).

     4.  Доходы,  полученные  от  занятия  предпринимательской  и    иной

деятельностью,   налогообложение   которых   осуществляется    налоговыми

органами:

N п/п	Вид дея- тельности	За какой период получен доход	Сумма валового дохода (выручки)	Сумма расходов	Сумма, включенная в совокупный годовой доход	Сумма налога, уплаченная авансом
1	2	3	4	5	6	7
	Итого

     Прилагаются  документы,  подтверждающие  произведенные  расходы    и

уплаченную авансом сумму налога (Приложения NN   )

     5. Валовый совокупный доход, полученный за 199___ год: _____________