Приложение N 3. Справка о доходах физического лица за 2000 год

Приложение N 3

к Инструкции Госналогслужбы РФ

от 29 июня 1995 г. N 35

                              В Государственную налоговую инспекцию _____

                           Справка о доходах

                     физического лица за 199__ год

Данные предприятия, учреждения, организации или иного работодателя: 1. Наименование ______________________________________________________ 2. Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

Данные физического лица, которому выплачен доход: 1. Фамилия ____________ Имя _________________ Отчество _______________ 2. Вид документа __________ Серия документа____ Номер документа ______ 3. Дата рождения _____________________________ 4. Страна проживания нерезидента _____________________________________ 5. Адрес постоянного местожительства в Российской Федерации: _________ ______________________________________________________________________ (почтовый индекс, область (край, республика), район, город, ______________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

     6. Доход получен по основному, не  основному  месту  работы  (нужное

подчеркнуть)

     7. За какие периоды получен доход

      /-----------------------------------------------------------\

      | I  | II |III | IV |  V | VI |VII |VIII| IX |  X | XI | XII|

      \-----------------------------------------------------------/

     8. Сумма валового совокупного дохода _________________, в том числе:

     8.1. Доход,  полностью  включаемый  в  состав  валового  совокупного

годового дохода _________________________

     8.2. Доходы, которые в соответствии с законом, в том числе  законами

субъектов Российской Федерации, не  включаются  в  совокупный  облагаемый

доход, либо по  которым  установлены  скидки;  авторские  вознаграждения;

доходы,   выплаченные   физическим   лицам,   налогообложение     которых

осуществляется налоговыми органами:

Наименование вида дохода, вида деятельности	Сумма дохода	Сумма скидки, расходов	Сумма, включенная в ва- ловый совокупный годовой доход
-------------------------	------	-------------	------------------------

     9. Сумма коэффициентов и надбавок за  стаж  работы  в  местностях  с

особыми условиями ______________________________________

     10. Из дохода произведены следующие, установленные законом вычеты на

общую сумму _____________________________________

     в том числе:

     10.1. Отчислений в пенсионный фонд _________________________________

     10.2. Одно- (трех-, пяти-) кратной минимальной месячной оплаты труда

или дохода, облагаемого налогом по минимальной ставке ___________________

     10.3. Расходы на содержание детей и иждивенцев _____________________

     10.5. Прочее _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Облагаемый совокупный годовой доход ____________________________

     12. Облагаемая сумма коэффициентов  и  надбавок  за  стаж  работы  в

местностях с особыми условиями __________________________________________

     13. Сумма удержанного  подоходного  налога  с  совокупного  годового

дохода __________________________________________________________________

     14. Сумма удержанного подоходного  налога  с  сумм  коэффициентов  и

надбавок за стаж работы в местностях с особыми условиями ________________

Печать        Гл. бухгалтер _______________     (_________________)

"____"_______________ 199___ года

     Примечание: Справка о доходах заполняется машинописным текстом. Исп-

равления не допускаются.