Приложение N 5. Заявление иностранного физического лица об освобождении (возврате) от налога в РФ

Приложение N 5

к инструкции Госналогслужбы РФ

от 29 июня 1995 г. N 35

                              В Государственную налоговую инспекцию _____

                              ___________________________________________

                                 (указывается наименование инспекции)

                               Заявление

             иностранного физического лица об освобождении

              (возврате) от налога в Российской Федерации

     1. Имя, отчество и фамилия _________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Страна постоянного местожительства и домашний адрес в этой стране

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В соответствии с положениями Соглашения между Российской  Федерацией

или бывшего СССР и ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (название страны, полное название Соглашения)

     от "____"___________ 19__ г.  при  выплате  в  Российской  Федерации

причитающегося мне дохода, полученного от указанного вида деятельности __

_________________________________________________________________________

                     (указывается  вид деятельности)

     в сумме ____________________________________________________________

                       (указывается сумма дохода)

     Прошу  разрешить  выплатить  причитающийся  мне  доход       (нужное

подчеркнуть):

     1) без удержания налога;

     2) с уменьшением размера налога,  подлежащего  уплате  в  Российской

Федерации;

     3) возвратить в Российской Федерации удержанный налог.

     Дата и место заполнения ________________ Подпись ___________________

     Компетентный орган _________________________________________________

                             (название страны, наименование органа)

     подтверждает:

     1. Заявитель действительно имеет постоянное местожительство

_________________________________________________________________________

                            (название страны)

     в смысле Соглашения между Российской Федерацией или бывшим СССР и

_________________________________________________________________________

                      (полное название Соглашения)

     2. Доход  заявителя,  причитающийся  к  получению  им  в  Российской

Федерации:

     1) подлежит налогообложению в ______________________________________

                                        (название страны)

     2) частично удерживается ___________________________________________

Дата и место заполнения         Печать          Подпись _________________

__________________________

__________________________

             Отметка налогового органа Российской Федерации

     Подтверждается,  что  указанное  в  данном  заявлении  соответствует

положениям Соглашения между Российской Федерацией  (или  бывшим  СССР)  и

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (название страны, полное название Соглашения)

     от "____"________________ 199__ г. и что:

     1) сумма  причитающегося  с  заявителя  налога  с  указанного дохода

составл